İSHALLİ HASTADA İPUÇLARI

İshal, tıbbi adı ile Diyare, anormal derecede sıvı yahut şekilsiz ve artmış sıklıkta defekasyon (dışkılama) anlamına gelir.Batı toplumlarında günlük dışkı ağırlığının 200gr’dan fazla olması ishal olarak kabul edilmektedir.İshal akut, sebat eden ve kronik ishal şeklinde üç grup altında incelenebilir.İshal süresi 2 haftadan kısa olduğunda akut ishal, 2-4 hafta arasında ise sebat eden tip ve nihayet 4 haftadan uzun sürüyor ise kronik ishal şeklinde isimlendirilir.İshal psödodiyare (yalancı ishal) denen durumla karıştırılmamalıdır.Yalancı ishalde sık sık ancak az miktarlarda dışkılama  durumu söz konusudur.Bu durum genellikle  ya IBS (irritabl barsak sendromu) tablosu mevcut ise yahut proktit gibi barsağın son kısımlarının iltihabi hastalıklarında ortaya çıkar.Bu psödodiyare tablosunda  acilen dışkılama karakteri de  birlikte bulunabilir.İshal ile karışabilecek bir diğer durum ise fekal inkontinans dediğimiz dışkı kaçırma halidir.Burada kişinin isteği haricinde dışkılama olayı söz konusudur.Bu durum anorektal bölgenin yapısal hastalıklarında yahut nöromüsküler hastalıklarda ortaya çıkar.İshal nedeni ile müracaat eden vakalardaki psödodiyare ve fekal inkontinans sıklığı gerçek kronik ishal balosuna sahip olanlara eşit hatta onlardan daha yüksektir.İyi bir öykü ve fizik muayene gerçek ishalle alakasız olan bu iki durumu   tespit etmede  ve hastanın probleminin gerçek ishal olmadığını saptamada genellikle yeterlidir.

Akut ishal vakalarının %90’ından fazlasında sebep enfeksiyöz durumlardır.Akut ishal tablosuna ekseri bulantı, kusma, ateş ve karın ağrısı bulguları eşlik eder.Akut ishallerde sebep ortadan kalktığında tablo kısa süre içerisinde gerileyerek düzelir.Esas olan hasta da sıvı ve elektrolit eksikliklerini yerine koymak ve enfeksiyon amili saptanabilmiş ise özgül antimikrobiyal tedavi yapmaktır.Akut ishal konumuz dışında olduğundan yazının bundan sonraki kısmı kronik ishalle alakalı olacaktır.

4 haftadan uzun süren ishaller bu grupta değerlendirilir ve altta yatan ciddi hastalıklar nedeni ile gelişmiş olacağı düşüncesi ile bu durumdaki vakalar dataylı olarak incelenmelidirler.Akut ishaldekinin aksine bu gruptaki vakaların çoğunda enfeksiyöz bir neden mevcut değildir.

Kronik ishal tabloları ishalin geliştiği mekanizma göz önüne alındığında şu şekilde sınıflanabilirler.

Kronik ishalin sebeplerinin araştırılmasında kullanılan laboratuar ve görüntüleme yöntemleri çok çeşitli ve invaziftirler.Bu yöntemlerin bazıları yüksek maliyet dezavantajına sahiptirler. Kronik ishalin hangi mekanizma ile gelişmiş olabileceğini ortaya koymak amacı ile hastaya ait detaylı bir öykü ve fiziki muayene rutin biyokimya testleri  ve gaitanın rutin analiz sonuçları ile kombine değerlendirilmelidir.Böylece hastanın kan elektrolitleri ve beslenme düzeyinin yeterli olup olmadığı hakkında bilgilerde edinilir. 

Hastaya sorulacak onlarca soru içerisinde hangi diyet ögeleri ile ishalin azdığı yahut hangileri kısıtlandığında ishalin toparlandığı sorusu asla unutulmamalıdır.IBS (İrritabl Kolon Sendromu) nedenli ishal şikayeti düşünüldüğünde  proktosigmoidoskopi (kısa kolonoskopi) ve mukoza biyopsileri yapılarak ishal yapıcı bir başka hastalık olmadığı kanıtlanmalı ve ancak buından sonra IBS’nun tedavi alternatifleri devreye sokulmalıdır.

Kanlı ishal tarif eden bütün kronik diyare vakalarında gaita mikroskobik analizi ve kolonoskopik inceleme yapılmalıdır.Hastaların 2/3 gibi büyük bir bölümünde başlangıç (rutin)  laboratuar yöntemleri ile kronik ishalin sebebi ortaya konulamaz.Bu durumda artık daha spesifik testlere geçme zamanı gelmiş demektir.Kronik ishali olan vakalarda gaitanın mikrobiyolojik açıdan değerlendirilmesi hususunda, gaita kültürü, gaitada parazit ve parazit yumurtası aranması ve nihayet Giardia enfestasyonu için gerekli örneklemeler yapılması unutulmamalıdır.

İnce barsakta aşırı bakteri üremesi durumu olup olmadığı açısından tetkikler spesifik nefes testlerine dek ilerletilebilir.Gerekli durumlarda serumda peptid hormon seviyeleri araştırılmalıdır.Mide ve barsak endoskopik tetkikleri biyopside kombine edilerek devreye sokulmalı, ayrıca ince barsak filmleri çekilmelidir.Böylece barsaklara ait yapısal yahut iltihabi hastalıkların mevcut olup olmadığı ortaya çıkarılabilir.İnce barsak tetkikleri normal sonuçlandığında pankreasın egzokrin yetersiziği hususu akla gelmeli ve bu amaçla sekretin-kolesistokinin stimülasyon testi veya gaitada kimotripsin aktivitesi , bentromide testi gibi incelemeler devreye girmelidir.Tüm kronik ishal vakalarında C. Difficile toksini araştırılmalıdır.Kolon kanserinin de kronik ishale nede olabildiği unutulmamalıdır.

Kronik ishalde tedavi saptanacak sebebe özgül olup tüm vakalarda sıvı elektrolit eksikliğnin durumu araştırılmalı ve gerekli olduğunda düzeltilmelidir.