SUNAN: DR.MAHMUT DEMİRCİ MODÖRATÖR:YRD.DOÇ.DR.YUSUF YAZGAN
EMBRİYOLOJİ
Gelişmekte olan fetusta orofarinks,özefagus ve solunum sistemi ortak bir tüpten gelişir.
Gebeliğin 26.gününden itibaren bu tüpün ventral yüzündeki divertikülden solunum yolları,dorsal yüzünden ise özefagus gelişmektedir
ANATOMİ
Özefagus farinks ile mide arasında uzanan erişkinde ortalama uzunluğu 18-26 cm olan boru şeklinde bir organdır. farinkse tutunduğu üst ucu 6. servikal vertebra, mideye tutunduğu alt ucu diafragmanın altında 11. torakal vertebra hizasındadır.
ÖZEFAGUSTA ÜÇ DARLIK VARDIR: 1-Üst darlık farink ile birleşim yerindedir ve dişlerden itibaren 15-18 cm ‘dedir. 2-Orta darlık sol ana bronş ile kesiştiği bölgede dişlerden 23-37 cm uzaklıktadır. 3-Alt darlık diafragmatik hiatusta alt özefagus sfinkterinin olduğu yer olup dişlerden itibaren 36-50 cm dedir.
HİSTOLOJİ
Özefagus içten dışa doğru üç tabakadan oluşur 1-Mukoza: çok katlı keratinize yassı epitel hücreleri 2-Muskularis mukoza:dışta longitudinal içte sirküler olmak üzere iki tabakadan oluşur, üst bölümünün %5-33’ü çizgili kas, distal %33’ü düz kastan oluşur 3-Adventisya
HİSTOLOJİ
**ÖZEFAGUSUN GİS’ İN DİĞER BÖLGELERİNDEN FARKLI OLARAK SEROZASI YOKTUR, BU ÖZELLİĞİ ÖZEFAGUS MALİGNİTELERİNİN KOMŞU DOKULARA DAHA HIZLI YAYILMASINA NEDEN OLUR.
ARTERLERİ
1-Servikal özefagus: a.tiroidea inf. 2-Torakal özefagus: bronşial arter, interkostal arter ve aortadan ayrılan küçük arter dalları 3-Abdominal özefagus: a.gastrika sinistra, a.frenika inf. ve a.splenika
VENLERİ
1-Servikal özefagus: sol ve sağ v.tiroidea inf. lar ile v.cava sup. &nnbsp; 2-Torakal özefagus: intercostal venler, v.azygos ve v.hemiazygos tarafından v.cava inf. 3-Abdominal özefagus: v.gastrika sinistra ile v.portaya
ÖZEFAGUS YABANCI CİSİMLERİ
Tipik olarak üç grup hastada görülür.
1-Pediatrik hastalar: özellikle 18-48 aylıklar (vakaların %70 75’i )
2-Psikiatrik hastalar, mahkumlar ve askerler. 3-Dişsiz yetişkinler.
ANAMNEZ
Herhangi bir semptomu olmayan fakat ‘ağzında birşey vardı’ diye doktora getirilen çocukların %7-35’ inde özefagusta yabancı cisim saptanmıştır
Dişsiz yada protezli kişilerde iyi çiğnenmeden yutulan et parçaları ve diş protezlerine sık rastlanmaktadır.
24 saatten daha fazla özefagusta kalan yabancı cisimlerde erezyon ve perforasyon riski artmaktadır.
KLİNİK BULGULAR
Üst sfinkter düzeyindeki takılmalar hasta tarafından kolaylıkla lokalize edilebilir.-Siyalore,odinofaji
Daha aşağı seviyelerdeki takılmalar; -Diffüz göğüs ağrısı -Basınç hissi -Disfaji
Çocuk hastalarda; -irritabilite -stridor -ateş -öksürük -aspirasyon gibi değişik semptomlar olabilir!
TANI
Özefagusta yabancı cisim şüphesi olan her hastaya; -Akciğer grafisi -Servikal AP/L grafi -ADBG
**Direk grafiler para,kemik gibi radyoopak yabancı cisimlerin yeri ve tipi hakkında bilgi verir.
** Perforasyona ait bulgular; diafram altında hava, plevral effüzyon,mediastinal veya subkutan hava varlığı.
TANI
Direk grafileri normal ancak semptomatik hastaya; -Üst gıs endoskopisi
Perforasyon şüphesi varsa; -Meglumine diatrizoate(gastrografin) ile özefagografi çekilebilir. **Baryumlu grafi daha sonra yapılacak endoskopide görüntüyü engelleyeceğinden çekilmemelidir
TEDAVİ
İlk olarak amaç hava yolu sağlamaktır.hastada hava yolu kompresyonunu düşündüren stridor, wheezing veya siyanoz varsa;
**HEİMLİCH MANEVRASI -başarılı olmazsa hemen endoskopik olarak çıkarılmalıdır
Yutulan cisim açık çengelli iğne, toplu iğne,çivi ve jilet gibi keskin uçlu bir madde ise perforasyona yol açabileceğinden ‘over tube’ ile endoskopi yapılmalı.
Alt özefagial sfinkter GIS’in en dar bölgesidir.bu bölgeye takılan yabancı cisimlerin(metal para,sert yiyecek parçaları vs)glukagon ile sfinkter gevşetilerek mideye düşmeleri sağlanabilir. -GLUKAGON; yetişkinlerde 1-2 mg - çocuklarda 0.02-0.03 mg/kg IV
Mideye giren yabancı cisimlerin %80-93’ü vücudu doğal yoldan terk eder.Ancak 2*2 cm’den daha büyük veya 5 cm.’den daha uzun maddeler duodenumdan geçemeyecekleri için;keskin sivri uçlu maddeler perforasyona neden olabileceğinden hemen endoskopik olarak uzaklaştırılmalıdır.
Çocuklar tarafından sıklıkla yutulan küçük yassı piller doğrudan koroziv etki,düşük voltaj yanıkları,basınç nekrozuna ve nadiren civa zehirlenmelerine neden olduklarından çıkarılmalıdır.
Büyük sivri uçlu maddeler veya yasadışı uyuşturucu içeren paketler cerrahi olarak çıkarılır.Midedeki metalik yabancı cisimler demir- kobalt mıknatıs ile çıkarılmaktadır.Bu teknik cerrahi ve endoskopiden daha ucuz ve çabuktur.
Metal para,çengelli iğne,çivi gibi yabancı cisimler 24-48 saatte GIS pasajını geçerek vücuttan atılırlar.Direk grafilerle takip edilerek 5-7 gün içinde vücuttan atılmayan ve 12-24 saat süreyle pasajda ilerlemeyerek aynı bölgede sebaat eden cisimler ENDOSKOPİK ve/veya CERRAHİ yöntemlerle çıkartılmalıdır.
KOMPLİKASYONLAR
Yabancı cismin kendisine bağlı veya çıkarma işlemi sırasında iatrojenik olarak; -Mukozal erezyon -Perforasyon -Mediastinit -Pnömomediastinum -Nadiren trakea ve aortaya fistül gelişebilir.
GASTRİK BEZOARLAR
Bezoar,insan midesinde biriken çeşitli maddelerden ibaret büyük kitlelerdir. -Sebze ve bitki liflerinden(fitobezoar) -Saç (trikobezoar) -Japon hurması(dizopirobezoar) -İlaçlardan(farmakobezoar) oluşmaktadır
SEMPTOMLAR
Semptomlar bezoarın büyüklüğüne, lokalizasyonuna ve mide motilite bozukluğuna bağlı olarak değişkendir.
Anoreksi,karında şişlik,erken doyma, dispepsi,halsizlik-yorgunluk,kilo kaybı,baş ağrısı,epigastriumda ağırlık, dolgunluk, bulantı-kusma,periyodik karın ağrısı gibi non-spesifik semptomlar olabilir.
Trikobezoar vakalarında nefes kötü kokuludur.
Midenin çıkış kısmının tıkanması,anemi, hematemez ve melena görülebilir.Hastalık ilerledikçe ülserasyon,perforasyon ve peritonit gelişebilir.
TANI
Gastrit,peptik ülser,mide Ca,safra yolları hastalıkları ve diğer abdominal hastalıklardan ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Direk batın grafileri gastrik bezoarları gösterebilir. Sol üst kadranda kitle,hava gölgesi veya alacalı bir görünüm bezoar kitlesini gösterebilir.
Baryumlu mide incelemesinde,midede sferik kitle görülebilir.Kitle fikse olmayıp,hareketlidir ve baryum bu kitlenin etrafını çevirir.Baryum sıklıkla bezoarın içine sızarak karakteristik benekli görünümü verir.
Endoskopi,en hassas tanı koydurucu testtir.
USG veya CT gibi noninvaziv teknikler solid,kompleks kitleleri gösterebilir.
TEDAVİ
Bezoarlara bağlı belirgin semptomu bulunmayan bir hastada endoskopik veya radyolojik olarak veya tesadüfen bir bezoar tesbit edildiği zaman,herhangi bir tedavi veya enzim uygulamaları tavsiye edilmez. Çünkü bezoar kendiliğinden de kaybolabilir.
CERRAHİ TEDAVİ
Bezoarların perforasyon,kanama ve obstruksiyon gibi ani gelişen komplikasyonlarında uygulanır.
Medikal tedaviye cevap vermeyen ve endoskopik olarak parçalanamayan veya uzaklaştırılamayan büyük bezoarlar için gerekebilir.
KOROZİV ÖZEFAJİT
Asit yada alkali özellikteki maddelerin alınması ile oluşan özefagus hasarına koroziv yada kostik özefajit denir.
Koroziv özefajit genellikle pH<2 olan kuvvetli asidik yada pH>12,5 olan kuvvetli bazik maddelerle oluşur.
Bazik maddeler; kuru temizleme , ev temizliğinde, lavabo açıcılarında ve pillerde kullanılan potasyum ve sodyum hidroksit, beyazlatıcılarda bulunan amonyum klorid,sodyum ve kalsiyum hipoklorid’tir.
Asidik maddeler: metal parlatıcısı, pas sökücü ve tuvalet temizliğinde kullanılan sülfirik,fosforik, nitrik,hidroklorik ve kromik asittir.
PATOGENEZ
Koroziv madde alımı ile meydana gelecek özefagus hasarı :
1-Alınan maddenin konsantrasyonuna
2-Temas süresine
3-Hangi formda alındığına bağlıdır.
Asidik maddeler ağrı ve iritasyona yol açtığı için hemen çıkarılır yada bir yudumdan fazla içilemez.
Asidik maddeler koagülasyon nekrozu oluşturur ve oluşan skar dokusu hasarın derin dokulara yayılmasını önler, lezyon mukoza ile sınırlı kalır.
Alkali maddeler ise kokusuz ve tatsız olduklarından herhangi bir koruyucu refleks oluşturmadan kolayca yutulurlar. temas ettikleri yüzeyde 1-2 dakika içinde likefaksiyon nekrozu yaparak derin dokulara kolayca penetre olurlar.
Koroziv özefajitte meydana gelen hasarda birbirini takip eden üç evre vardır:
1)AKUT İNFLAMASYON EVRESİ: ilk 3-4 günü kapsar. bu dönemde lezyon bölgesinde vasküler tromboz, hücre nekrozu ve ülser gelişimi gözlenir. perforasyon genellikle bu dönemde gelişir.
2)LATENT GRANÜLASYON EVRESİ: 4-14. günlerde fibroblastik aktivite artışı ve kollogen formasyonu ile karakterize olup klinik olarak yalancı bir iyileşme gözlenir.
3)KRONİK SKATRİZASYON EVRESİ: 14. günden sonra başlar, aylarca devam edebilir. Bu dönemde özefagusta striktürler gelişir.
Eklenen sekonder enfeksiyonlar ve travma, hasarı tedrici olarak artırır. özefagus hasarı ve buna bağlı gelişen striktürler çoğunlukla özefagusun fizyolojik darlıklarının olduğu bölgelerde yoğunlaşır.
KLİNİK BULGULAR
Ağız dudak ve dilde ağrı
Yutkunma güçlüğü
Hipersalivasyon
Göğüs ve karın ağrısı
Solunum sıkıntısı
Boğuk ses, wheezing ve stridor
Hematemez
TANI
1-ENDOSKOPİ: Hasarın derecesini belirlemek için hastanın durumu stabil olur olmaz (48-72 saat sonra) yapılması önerilmektedir.
ilk günlerde perforasyon riski yüksek olduğundan bazı otörler endoskopinin kostik madde alımından 5-15 gün sonra yapılmasını önermektedir.
Endoskopi yapılan olguların % 50’sinde kostik zedelenmeye bağlı hiçbir lezyon görülmez.
Lezyon saptanan olgular endoskopik olarak lezyonun şiddetine göre sınıflandırılır.
**AKUT DÖNEMDE SIK ARALIKLARLA DİREK GÖĞÜS VE KARIN GRAFİSİ ÇEKİLEREK PERFORASYON AÇISINDAN TAKİP EDİLMELİDİR. GEÇ DÖNEMDE İSE ENDOSKOPİ VE BARYUMLU GRAFİLERLE STRİKTÜR GELİŞİMİ AÇISINDAN İZLENMELİDİR.
TEDAVİ
Hastalarda ilk yapılacak girişim hava yolunu açık tutmaya yönelik olmalıdır. eğer epiglot ve vokal kort ödemli ise solunum yolu ‘trakeostomi’ ile açılmalıdır. Bu olgularda endotrakeal entübasyon kontrendikedir.
KUSTURMA VE ORAL BESLENME KONTRENDİKEDİR.
Damar yolu açılarak sıvı-elektrolıt replasmanı yapılmalı ve 2-3.derece lezyonlar varsa geniş spektrumlu AB kullanılmalıdır.
Steroid kullanımı tartışmalıdır. Striktür gelişme riski en yüksek olan 2b ve 3. derece lezyonlarda; *PREDNİZOLON 60 mg/gün (3 hafta süreyle)
Sukralfatın faydalı olduğu yolunda çalışmalar vardır.
Hastada disfaji ve striktür varsa kostik madde alımını takiben 2-4 hf sonra dilatasyon yapılır.
Striktür radyolojik olarak 5cm’den uzun bir segmenti içeriyorsa genellikle dilatasyon başarısız olmaktadır.
Striktür bölgesine lokal steroid yapılması dilatasyonun başarısını arttırabilir.
Perforasyon veya dilatasyona cevap alınamayan olgulara cerrahi uygulanır.
KOMPLİKASYONLAR
Perforasyona bağlı mediastinit ve peritonit.
Striktür; *Karsinom gelişme riski yüksektir *Bu olgular belirli aralıklarla endoskopik olarak takip edilmelidir.
Akut dönemde perforasyon.
Kronik dönemde; malnutrisyon,aspirasyon
** Kişinin hayat kalitesinin belirgin oranda düşmesine ve önemli derecede ekonomik kayıplara neden olmaktadır.
Kostik özefajitte mortalite yüksektir. Fakat son 20-30 yılda; -Kostik solüsyonların konsantrasyonlarının azaltılması -Etkili AB kullanımı -Beslenme rejimi -Cerrahi ve anestezi tekniklerinde ilerleme ile %1-4 oranına düşmüştür.
ÖNLEMLER
Halkın kitle eğitim araçları yoluyla bilgilendirilmesi.
Kostik madde içeren temizlik maddelerinin tek kullanımlık veya çocukların açamayacağı şekilde imal edilmesi.
İNNERVASYON
ÖZEFAGUSUN HEM SEMPATİK HEMDE PARASEMPATİK İNNERVASYONU VARDIR.
1-EKSTRENSEK İNNERVASYONU: - SERVİKAL VE TORAKAL SEMPATİK GANG.DAN,PARASEMPATİK İNN. N.VAGUS.
2-İNTRENSEK İNNERVASYONU: -SİRKÜLER VE LONG. KASLAR ARASINDAKİ MİYENTERİK PLEKSUS(AUERBACH), SUBMUKOZADA İSE MEİSNER’S PLEKSUSU.
