Gastrointestinal sistem, motilite, sindirim, sekresyon, absorpsiyon ve hücre rejenerasyonu gibi vital işlevlerini gerçekleştirirken enerjiye ve oksijene gereksinim duymaktadır. Barsakların metabolik gereksinimi, enerji sunumunun üzerine çıktığında, bir diğer söylemle mezenterik dolaşım yetersizliği durumunda gelişen tabloya, mezenter vasküler hastalık adı verilmektedir. Mezenterik vasküler sistemin kanlanmasındaki yetersizlik ise sistemik perfüzyonda azalma, mezenterik damar yatağında yapısal veya fonksiyonel bozukluklardan kaynaklanabilir. İskemik olayın nedeni ne olursa olsun intestinal iskemi, geri dönebilen hafif değişikliklerden, total nekroz ve gangrene kadar ilerleyebilen geniş bir klinik ve patolojik spektrum sergileyebilir. Mezenterik damarların anatomik dağılımı, aralarındaki anastomozlar ve kollateral gelişim potansiyelleri klinik gidişi önemli derecede belirlemektedir. Vasküler görüntüleme yöntemlerinde ve vasküler cerrahide sağlanan son yıllardaki gelişmelere ek olarak yoğun bakım birimlerinin etkinleştirilmesi ile iskemik barsak hastalıklarının prognozunda belirgin düzelmeler kaydedilmiştir.
SPLANKNİK DOLAŞIMIN ANATOMİSİ
Bireyler arasında önemli derecelerde anatomik değişkenlik göstermesine karşın, özofagus proksimali ve rektum distali dışındaki sindirim kanalının arteryel kan dolaşımı, çölyak arter, süperiyor mezenterik arter ve inferiyor mezenterik arter yoluyla sağlanmaktadır. İstirahat sırasındaki kalp debisinin yaklaşık %30'u bu üç splanknik damar yatağından olmaktadır.
Çölyak arter : Onikinci torakal vertebra hizasında, aortanın ön yüzünden dikey olarak ayrılan çölyak arter, diyafragmanın kruslarının arasından geçtikten sonra, hepatik arter, splenik arter ve sol gastrik arter olmak üzere üç ana dala ayrılır. Çölyak arter, özofagusun alt 1/3'ünden başlayıp, duodenum ikinci kıta ortalarına kadar olan ön barsak bölümünün, hepatobiliyer sistem ve dalaşım perfüzyonundan sorumludur. Çölyak arterin, büyük çaplı bir arter olması ve aortadan 90 derecelik dik açıyla ayrılması nedeniyle sembolik veya trombotik fenomenlere maruz kalması son derece nadirdir.
Süperiyor mezenter arter: Süperiyor mezenterik arter, birinci lomber vertebra hizasında çölyak arterin 5-10 mm distalinde aortanın ön yüzünden 45 derecelik bir açıyla çıkar. Süperiyor mezenterik arter, duodenum ikinci kıtadan başlayıp, tranvers kolonun distal l/3' üne kadar olan orta barsak bölümünün beslenmesinden sorumludur. Bazı durumlarda duodenumun bu bölümü, süperiyor mezenterik arter ve aorta arasında sıkışarak, süperiyor mezenter arter sendromu adı verilen bir klinik tabloya yol açar. Süperiyor mezenterik arter, alt pankreatikoduodenal arter , orta kolik, sağ kolik ve ileokolik arterler olmak üzere dört tane ana dal verir. Ayrıca ince barsak jejunum ve ileumunu besleyen ayrı ayrı jejunal ve ileal dallar verir. Bu intestinal dallar çok sayıda primer, sekonder ve tersiyer anastomoz yaylar yaparlar ve sonunda barsak duvarına düz olarak girecek olan vasa rektalar oluştururlar. Vasa rektalar terminal arterler olup, bunlar arasında anastomoz yoktur. İleokolik arter, sağ alt kadrana ilerleyerek terminal ileum, çekum ve çıkan kolonun proksimal bölümünü besler. Sağ kolik ve orta kolik arterler ortak bir gövdeden ayrılırlar, sağ kolik arter, çıkan kolonu, orta kolik arter ise transvers kolonu besler.
İnferiyor mezenter arter: Üçüncü lomber vertabra hizasında aortanın sol yan yüzünden renal arterler ve iliak bifürkasyon seviyeleri arasında ayrılır. Distal transvers kolondan başlayıp splenik fleksura, inen kolon, sigmoid ve rektumu içine alan arka barsak bölümünün arteryel dolaşımından sorumlu olan inferiyor mezenterik arter, üç ana arterin en ince olanıdır. Ana dallar, sol kolik arter, üst rektal arter ve sigmoid kolon çevresinde anastomoz ağı oluşturan sigmoid arterin dallarıdır. Sol kolik arter, distal transvers kolon, splenik fleksura ve inen kolonun dolaşımını sağlar. Üst rektal arter ise rektum proksimalinin arteryel perfüzyonunu sağlar ve distal rektumu kanlandıran internal iliak (hipogastrik) arterin orta ve alt rektal arterleriyle anastomozlar oluşturur.
Kollateral ve anastomoz dolaşımı
Mide, duodenum ve rektum kan dolaşımından çok zengindir ve ender olarak iskemik süreçlere maruz kalırlar. Splenik fleksura, süperiyor mezenterik arter ile inferiyor mezenterik arterin beslediği alanlar arasında, sigmoid kolon ise inferiyor mezenterik arter ile iliak arter dallar arasında bir sınır bölgesi (''watershed'') olması nedeniyle bu iki kolon segmenti iskemik süreçlerin gelişmesine duyarlıdır ve dolayısıyla iskemik hasarlar bu lokalizasyonlarda daha sık görülmektedir. Bu üç ana arteryel sistem ararsında bulunan kollateral dolaşımlar, splanknik alanın iskemik olaylardan korumasını sağlar. Çölyak arter ile süperiyor mezenterik arter arasındaki ana anastomoz, çölyak arterin üst pankreatikoduodenal dalı ile süperiyor mezenterik arterin alt pankreatikoduodenal dalı arasındaki anastomozdur. Bu anastomoz pankreatiko duodenal kollateral yayını oluşturur, duodenum ve pankreasın dolaşımını sağlar. Süperiyor mezenterik arter ve inferiyor mezenterik arter arasında ise üç tane kollateral anastomoz vardır.
1) Drummond marjinal arteri: Bu, kolon duvarına yakın ve paralel lokalizasyonda bir anastomoz ağıdır ve sonunda vasa rektalar verir. Süperiyor mezenterik arterin sağ ve orta kolik arterleriyle inferiyor mezenterik arterin sol kolik arterinin assendan dalı arasında oluşmuş bir anastomozdur. Süperiyor mezenterik arter veya inferiyor mezenterik arterde tıkanma olduğunda bu arter belirgin derecede genişler.
2) Riolan arkı : Bu damar da kolon mezenteri içinde seyreder, ancak daha santral olarak yerleşmiştir, orta ve sol kolik arterleri birleştirir.
3) Santral anastomoz arteri: Bu da santrale yakın yerleşmiş olup, Drummond ve Riolan arkı arasında seyreder, anjiografik olarak süperiyor mezenterik arter ve inferiyor mezenterik arter arasında kalan tortuöz bir anastomoz olarak görülür.
Venöz sistem:
Barsakların venleri genellikle arterlere paralel seyrederler. İnferiyor mezenter ven, genellikle splenik vene dökülür, splenik ven ise süperiyor mezenter venle birleşerek portal veni oluşturur. Portal ven midenin koroner venlerini alarak karaciğer içine girer. Karaciğerden çıkan hepatik ven ise vena kava inferiyora açılır.
MEZENTERİK İSKEMİNİN FİZYOPATOLOJİSİ
Splanknik kan akımı, alınan gıdaların miktar, zaman ve içeriğine bağlı olarak kalp debisinin %l0-35'i arasında değişim gösterir. Splanknik yatağın kapasitesi intrensek ve ekstrensek sistemler tarafından kontrol edilir.
İntrensek regülasyon: Mezenter kan akımının intrensek regülasyonu metabolik ve miyojenik süreçlerle belirlenir. Yemek sonrası artan oksijen gereksinimini karşılamak için oluşan splanknik vazodilatasyona fonksiyonel hiperemi adı verilir, arteryel tıkanıklık sonrasında görülen vazodilatasyona ise reaktif hiperemi adı verilir. Her iki durumda da intrensek kontrol mekanizmalar rol oynar. Mukozal iskemi sırasında in situ olarak oluşan adenozin, nitrik oksit gibi moleküller, hiperpotasemi, asidoz, hiperozmolarite, hipoksemi gibi etkenler, arteriyollerin düz kasların gevşetmek yoluyla tüm organın ve özellikle de mukozanın kan akımın artırırlar.
Ekstrensek regülasyon: İntestinal kan akımının ekstrensek regülasyonunda nöral ve hormonal mekanizmalar devreye girer. Sempatik sinir sistemi, alfa adrenerjik reseptörlerin stimülasyonu yoluyla arteryel vazokonstriksiyona yol açarak mezenter kan akımını azaltır. Anjiotensin II de mezenter arterlerde vazokonstriksiyona yol açmaktadır. Bu etki ince barsağa kıyasla kolonda daha belirgin gözlenmekte ve yine barsakların muskularis tabakasında mukozaya göre daha yoğun olarak izlenmektedir. Ayrıca prostaglandin F2 , dijital gibi maddelerin mezenterik arteriyoler direnci arttırdığı, beta adrenerjik agonistler, prostaglandin E1 ve kolesistokinin, gastrin, glukagon gibi gastrointestinal horrnonların vazodilatasyon yaparak mezenterik kan akımını arttırdığı bilinmektedir. Volüm eksikliği durumlarında vazopressin, sistemik dolaşıma göre splanknik dolaşım üzerinde daha büyük bir vazokonstriktör etki oluşturmaktadır. Sistemik hipotansiyon varlığında otonom sinir sistemi ve renin anjiotensin sistemin stimülasyonu sonucunda mezenter arteryel vazokonstriksiyon gelişir ve böylece splanknik kan akımı azalır. Buna ek olarak, splanknik vasküler sistem içindeki venöz kapasitans damarların tonus artışı sağlanır ve böylece sistemik venöz dönüş artırılır. Net sonuç, kan akımının gastrointestinal traktustan beyin, kalp, böbrekler ve kaslara redistribüsyonudur. Tıkayıcı olmayan mezenter iskemi ve iskemik kolitin patogenezinde bu mekanizmalar yatmaktadır.
İSKEMİK HASARIN PATOLOJİSİ
İntestinal sistemde arteryel perfüzyon basıncında akut bir azalma, rezistans arteriyollerin kompansatuar dilatasyonuyla sonuçlanmaktadır. Bu otoregülasyon, akut mezenter arter tıkanmasında yeterli doku perfüzyonunun sürdürülmesine yardımcı olur. İlginç olarak, barsaklar mezenterik kan akımında %75 oranında azalmaya 12 saat süreyle ışık mikroskobunda saptanabilecek bir değişikliğe yol açmaksızın direnebilirler, çünkü normal koşullarda oksijen mevcut mezenter kapillerlerinin beşte biri tarafından karşılanmaktadır.
Adaptif mekanizmalara rağmen, iskemi devam ederse, epitel disfonksiyonundan dolayı kapiller permeabilite artar, kan akımı kritik bir düzeyin altına indiğinde, kılcal damarlardan dokuya maksimum oksijen ekstraksiyonuna rağmen lümenden dışa doğru yönelim gösteren hücre ölümü süreci başlar, önce villüs tepelerindeki epitel hücreleri lümene dökülür, oluşan mukozal nekroz ülserasyona dönüşür. İskemi devam ettiğinde, submukoza ve muskularis proprianın infarktı transmural nekrozla sonuçlanır. Bu aşamada barsak artık canlılığını yitirmiştir. Eğer iskemik olay, erken aşamada geriye döndürülebilirse, epitel rejenere olur ve barsak yapısal ve işlevsel olarak normale döner.
İSKEMİ VE REPERFÜZYON HASARI
İskemik hasar, hipoksi ve reperfüzyonun yol açtığı hasardan kaynaklanır. Kısa süreli iskemilerde doku yaralanmasının çoğu reperfüzyon sırasında gerçekleşmektedir. İskemik bir dokunun oksijenlenmiş kanla reperfüzyonu sırasında insitu olarak reaktif oksijen molekülleri oluşmaktadır. Moleküler oksijenden zincirleme bir indirgenme tepkimesi sonucunda süperoksit, hidrojen peroksit ve hidroksil radikalleri oluşur. Bu oksijen radikalleri, aralarında nükleik asitler, membran lipidleri, enzimler ve reseptörlerin bulunduğu biyolojik moleküllere zarar verirler, bu derecede geniş spektrumlu bir hasar, hücre fonksiyonunun bozulmasına, hücre lizisine ve ölümüne yol açabilmektedir. İskemi ve reperfüzyon hasarında oksijen radikallerinin kaynağı, ksantin oksidaz enzimidir (nükleik asit degradasyonunda hız sınırlayıcı bir enzim). İskemi varlığında hipoksantin ve ksantinin oksidasyonu sırasında hidrojen peroksit ve süperoksit üretiminin arttığı gösterilmiştir. Bu enzimin allopurinolle inhibisyonunun, reperfüzyon sırasında görülen hem epitel hücre nekrozunu, hem de mikrovasküler permeabilite artşını gerilettiği gösterilmiştir. Ayrıca oluşan oksijen radikallerinin lökotrien B4 ve platelet aktive edici faktör (PAF) salınımını arttırdığı bunların da nötrofil migrasyonuna yol açtığı bilinmektedir. Bu nötrofiller de reaktif oksijen moleküllerinin bir diğer kaynağıdır. Bundan başka, iskemi reperfüzyon hasarı sırasında i-NOS (uyarılabilir nitrik oksit sentetaz) enziminin de aktive olduğu ve oluşan bol miktarlardaki nitrik oksitin barsağın bariyer işlevini bozarak, bakteriyel translokasyona yol açtığı gösterilmiştir.
Kollateral dolaşım, mezenter damarların tıkanması durumunda intestinal iskemiye karşı koruyucu bir rol üstlenir. Bir mezenterik arter tıkandığında, tıkanıklığın distalinde oluşan arteryel hipotansiyona yanıt olarak mevcut kollateral damarlar hemen açılırlar. Splanknik damarlarda büyük anastomozlardan başka, mezenterik arter dallarının tıkanıklığı sırasında kısa barsak segmentlerinin canlılığını sürdürebilen submukozal bir vasküler ağ bulunmaktadır.
MEZENTER VASKÜLER HASTALIKLARIN SINIFLANDIRILMASI
İntestinal iskemi, hasarın başlangıç ve süresine göre akut ya da kronik, lokalizasyonu, arteryel veya venöz orijinli olması ve embolik, trombotik ya da sistemik hipoperfüzyon kaynaklı olması göz önüne alınarak sınıflandırılabilir.
A.Akut mezenterik iskemi
1 .Arteryel formlar
-Süperiyor mezenterik arter embolisi
-Tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi
-Süperiyor mezenterik arter trombozu
-Fokal segmental iskemi (aterosklerotik emboli veya vaskülitlere bağlı )
2. Venöz formlar
-Akut mezenterik ven trombozu
-Fokal segmental iskemi (ince barsağın strangulasyon tipi obstrüksiyonu)
B. Kronik mezenterik iskemi
1. İntestinal angina
2. Çölyak arter bası sendromu
C. İskemik kolit
D. Mezenter vasküler sistemi etkileyen diğer hastalıklar
Genel insidens intestinal iskeminin alt gruplarının insidensi, iskemik kolit için %60, akut mezenterik iskemi için %30, fokal segmental iskemi için %5 ve kronik mezenterik iskemi için %5 olarak bildirilmektedir. Akut mezenterik iskeminin arteryel nedenleri venöz olanlarından daha sıklıkla görülür ve yine emboliler trombozlara göre daha sıktır.
AKUT MEZENTERİK İSKEMİNİN GENEL ÖZELLİKLERİ
El1i yaşın üzerinde risk faktörlerini taşıyanlar veya atrial fibrilasyon veya vaskülitli genç hastalarda iki saatten daha uzun süreli, ani başlayan ciddi karın ağrısıyla başvurduklarında akut mezenterik iskemiden şüphelenilmelidir. Bununla birlikte açıklanamayan abdominal distansiyon, kolonoskopide izole sağ kolon iskemisi bulguları, nedeni açıklanamayan asidoz akut mezenterik iskemiden şüphelenilmelidir. Tıkayıcı olan ve olmayan akut mezenterik iskeminin tanısı çoğu hastada anjiografik olarak konur. Klinik özellikler ayrıntılı bir şekilde anlatılmadan önce tanıda kullanılan yöntemlerden genel olarak değinilecektir
LABORATUAR BULGULARI
Akut mezenterik iskemili olguların %75'inde 15.000/mm3'i geçen bir lökositoz, olguların neredeyse yarısında da metabolik asidoz vardır. Serumda fosfat, amilaz, LDH, CPK ve intestinal ALP artışlar , peritoneal sıvıda fosfat ve amilaz yükseklikleri tanımlanmış ancak bu bulguların tanısal özgüllüğü ve duyarlılığı yetersiz bulunmuştur. Ayrıca bu parametreler yüksek bulunduğunda, iskeminin geç dönemini yansıtmaktadır.
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Direkt batın grafisi: Enfarkt öncesi dönemde genelde normal olup, enfarkt gelişen olguların 1/4'ünde normal bulunmaktadır. Barsak lümeninde bulunan havanın bir kontrast ajan rolü görmesiyle aşağıdaki bulgular saptanabilir.
-Batında gaz bulunmaması
-İnce barsallarda psödoobstrüksiyon görünümü
-Şekilsiz ince barsak lupları
-Parmak izi bulgusu (''thumbprinting'', submukozal ödem ve intramural hemorajiyi yansıtır.)
-Pnömatozis intestinalis ve/veya portal ven içinde gaz bulunması (barsak lümenindeki havanın nekroze barsak duvarını diseke etmesiyle gerçekleşir .)
-İntraperitoneal serbest hava bulunması
Bu son iki bulgu geç bulgular olup, transmural nekrozun göstergeleridir. Direkt batın grafilerinden asıl beklenilen, perforasyon veya obstrüksiyon gibi diğer akut batın nedenlerinin dışlanabilmesidir.
Baryumlu grafiler ve endoskopi: Baryumlu ince barsak ve kolon grafilerinin akut mezenterik iskemi tanısında belirgin bir katkısı yoktur , üstelik intraluminal kontrast artıklar anjiografinin yorumlanmasını bozabilir ve transmural nekroz gelişip perforasyon olduğunda lümen içindeki kontrast maddenin periton içine sızma tehlikesi söz konusudur. Baryumlu grafilerde saptanan bulgular arasında;
-Barsak duvar ve valvula konniventeslerde kalınlaşma (duvar içindeki ödem ve konjesyondan dolayı )
-Mezenter kalınlaşmasından dolayı barsak luplarının ayrı durması
-Aperistaltizm
-Baryum transitinde yavaşlama
-İntestinal gaz nedeniyle lümen genişlemesi
-Duvar kalınlaşması nedeniyle lümen daralması
-Yuvarlak konturlu lümen içi defektler ( parmak izi bulgusu)
-Kronik mezenterik iskemide ülserasyonlar veya striktürIer görülebilir .
Endoskopik incelemelerin akut mezenterik iskemi tanısında rolü olmamakla birlikte, akut mezenterik iskeminin ilk klinik bulgusu gastrointestinal sistem kanaması olduğundan endoskopik inceleme önem kazanabilir. Ayrıca iskemik kolitte kolon grafisi ve kolonoskopinin tanısal değeri bulunmaktadır.
Doppler ultrasonografi
Portal ven, süperiyor mezenterik ven trombozunun saptanmasında değeri vardır, ancak süperiyor mezenterik arter tıkanmalarının çok azında tanı koydurucudur. Süperiyor mezenterik arter kan akımının dakikada 300-1200 ml arasında değişen çok geniş normal aralığı, bu incelemenin tanısal değerini kısıtlamaktadır. Kronik intestinal anginada multivasküler stenozların ortaya konmasında yararlı olabilir.
Bilgisayarlı tomografi
Tomografide nonspesifik bulgular arasında;
-Fokal veya diffüz olarak barsak duvar kalınlığında artma
-Fokal olarak dilate, içi sıvı ile dolu barsak lupları
-Mezenterde ödem
-Mezenter venlerin dolgunlaşması
-Asit
Spesifik bulgular arasında;
-Barsak duvar içinde hava bulunması
-Mezenter ven ve/veya portal ven içinde hava bulunması sayılabilir .
Spesifik bulgular geç döneme aittir ve barsakta gelişen transmural nekrozu yansıtmaktadır. İntravenöz kontrastlı BT’ de arteryel tıkanma damar lümeninde bir dolum defekti bulunmasıyla gösterilebilir .
Manyetik rezonans anjiografi: Son yıllarda geliştirilen manyetik rezonans anjiografi, sinefaz kontrast manyetik rezonans görüntülemesi ve invivo manyetik rezonans oksimetri yöntemleriyle kronik ve akut mezenterik iskemilerin tanısında invaziv anjiografik incelemelere yakın duyarlılık ve özgüllükte sonuçlar alınmaktadır .
Laparoskopi: Anjiografi kontrendike olduğunda yararlı olabilir. Ancak seroza hala normal görünümdeyken gelişmiş olan mukozal nekrozu ( erken dönem) atlayabilir. Ayrıca akut mezenterik iskemiden şüphelenilen hastalarda laparoskopi potansiyel olarak tehlikeli olabilir çünkü intraperitoneal basınç 20 mm Hg yı aştığında süperiyor mezenterik arterin kan akımı azalmaktadır.
Anjiografi: Hem tıkayıcı hem de tıkayıcı olmayan akut mezenterik iskeminin tanısında ve tedavisinde temel yöntem selektif mezenter arter anjiografisidir. Anjiografi, hasta yeterince normovolemik duruma getirildikten sonra gerçekleştirilmelidir, çünkü tıkayıcı olmayan mezenterik iskemili bir hastanın anjiografik bulgularıyla, hipotansif, hipovolemik bir hastadaki anjiografik bulgular benzerlik gösterecektir.
SÜPERİYOR MEZENTER ARTER EMBOLİSİ
Süperiyor mezenterik arterin çapı daha geniş ve aortadan oblik olarak çıktığı için bu arterin embolileri sık görülür. Çölyak arter ve inferiyor mezenterik artere embolisi nadirdir. Süperiyor mezenterik arter embolisi vücuttaki tüm arteryel embolilerin %5'ini oluşturur. Süperiyor mezenterik arterler akut mezenterik iskemi epizotlarının %40-50'sinden sorumludur. Emboli genellikle sol atrial veya sol ventriküler mural trombustan kaynaklanır. Süperiyor mezenterik arter embolili olguların çoğunun öyküsünde önceden geçirilmiş periferik arteryel emboli bulunur. Emboliye predispozisyon yaratan durumlar arasında;
-Atrial fibrilasyon (özellikle yeni kardiyoversiyon yapılmışsa)
-Yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü, prostetik kapaklar
-Bakteriyel endokardit
-Romatizmal valvulopati
-Sol atrial miksoma
-Yakın geçmişte damar sistemine yönelik bir girişim (kalp kateterizasyonu, anjiografi, anjioplasti) yapılmış olması sayılabilir.
Olguların yaklaşık %20'sinde diğer arterlerde senkron emboli mevcuttur. Süperiyor mezenterik arter embolisi, genellikle normal anatomik daralma noktası olan, ana dalın çıkış yerinin hemen distaline oturur. Anjiografide tipik olarak kan akımını neredeyse tama yakın bloke eden yuvarlak bir dolum defekti görülür. Mezenterik ateroskleroz, genellikle süperiyor mezenterik arter trombozunda görüldüğü kadar değildir. İleokolik arterin çıkış yerinin proksimaline olan emboli, major emboli olarak isimlendirilebilir. Minor emboliler, ileokolik arter çıkışının distalini de içine alacak şekilde Süperiyor mezenterik arterin distal dallarında oturur ve embolilerin %10-15'ini oluştururlar.
Klinik bulgular periumbilikal bölgede ani başlangıçlı, şiddetli kramp tarzında ağrısı, kusma ve şiddetli ishal sayılabilir. Başlangıçta karın, ağrısının şiddetiyle orantısızlık gösterecek şekilde yumuşak olup, peritoneal irritasyon bulguları yoktur, genel klinik özelliklerde anlatıldığı gibi ilerleyen saatler içinde tedavi edilmezse transmural enfarkt gelişerek peritoneal irritasyon bulgulan yerleşir. Atrial fibrilasyon veya romatizmal kapak hastalığı olan genç bir hastada ani karın ağrısı başladığında tanı daha kolay akla getirilir ve prognoz aterosklerotik gruptan daha iyidir.
TIKAYICI OLMAYAN MEZENTER İSKEMİSİ
Tıkayıcı olmayan mezenter iskemisi, akut mezenterik iskemilerin %20-30'undan sorumludur ve genellikle öncesinde bulunan bir kardiyovasküler olayın neden olduğu yaygın splanknik vazokontriksiyondan kaynaklanır. Daha çok yaşlı, kardiyak hastalığı bulunanlarda görülür. Splanknik vazokonstriksiyon ortak sonucuna yol açan durumlar arasında;
-Kalp debisinin azalmasıyla birlikte hipotansiyona yol açan hastalıklar
-Akut miyokard enfarktüsü
-Konjestif kalp yetersizliği aritmiler
-Valvüler kalp hastalığı
-Hemorajik şok
-Septik şok
-Böbrek yetersizliği (özellikle hemodializ gerektiren)
-Major kardiyak veya abdominal operasyonlar sayılabilir.
Akut mezenterik iskemi, olaydan saatler veya günler sonra ortaya çıkabilir ve başlangıçta reversibl olan vazokonstriksiyon, presipitan faktör düzeltildikten sonra bile devam edebilir. Süperiyor mezenterik arter embolisindeki kadar gürültülü değildir. Abdominal distansiyon, yaygın karın ağrısı, ileus tablosu ön plandadır. Splanknik vazokonstriksiyonun nedenine yönelik semptom ve bulgular klinik tabloyu gölgeleyebilir.
AKUT SÜPERİYOR MEZENTER ARTER TROMBOZU
Süperiyor mezenter arter trombozu, akut mezenterik iskemi olgularının yaklaşık %l0'undan sorumludur. Süperiyor mezenterik arter trombozu, ciddi aterosklerotik daralmaların olduğu alanlarda, en sıklıkla da süperiyor mezenterik arter çıkış seviyesinde oluşur. Akut iskemik epizot, sıklıkla kronik mezenter iskeminin üzerine eklenir ve bu hastaların %20- 50'sinde akut olaydan haftalar veya aylar öncesinde postprandial abdominal ağrı, malabsorbsiyon öyküsü bulunmaktadır. Koroner, serebral veya periferik arteryel yetersizlik bulgular da sık görülmektedir.
Süperiyor mezenterik arter trombozunun nedenleri ve presipitan faktörleri görülmektedir. Süperiyor mezenterik arter trombozu, aortagramda aortadan çıkış orifisinden itibaren 1-2 cm lik mesafenin tam bir oklüzyonu ile tanınabilir. Süperiyor mezenterik arterin kollateraller yoluyla bir miktar distal dolumu sık görülür. Obstrüksiyonun distal ve proksimalindeki dallar lokalize veya yaygın vazokonstriksiyon gösterebilir. Abdominal fizik muayene bulgusu vermeyen ancak karın ağrısı olan ve aortografide süperiyor mezenterik arteri komplet olarak tıkalı bulunan hastalarda, akut tromboz ve önceden süregelen koinsidental kronik tıkanıklık arasında ayrım yapmak önemlidir. Süperiyor mezenterik arter ile çölyak arter ve/veya inferiyor mezenterik arter arasında belirgin kollaterallerin varlığı, kronik süperiyor mezenterik arter tıkanıklığının göstergesidir. Eğer süperiyor mezenterik arter iyi doluyorsa oklüzyonun kronik olduğu ve abdominal ağrının mezenter vasküler hastalıkla ilişkisi olmadığı düşünülür. Kollateral damarların yokluğu veya kollaterallerin varlığında süperiyor mezenterik arterin yetersiz dolum patermi akut bir tıkanıklığı gösterir ve acil girişim gerektirir. Eğer kateter anjiografi sırasında süperiyor mezenterik arter içine yerleştirilebilmişse, laparotomi öncesinde papaverin infüzyonu başlatılır. Ancak trombus genellikle süperiyor mezenterik arterin orifisine oturmuş ve burayı tıkamış olduğu için kateteri yerleştirmek çoğunlukla mümkün olmaz. Bu durumda küçük bir silastik kateter operasyon sırasında papaverin infüzyonu için süperiyor mezenterik arter içine ilerletilir.
Akut mezenterik iskemili hastalarda barsak enfarktından kaynaklanan septik komplikasyonlar seyrek değildir, operasyon sırasında ve sonrasında miyokard enfarktüsü de görülebilmektedir.
MEZENTERİK VEN TROMBOZU
Mezenterik venöz sistemin akut trombozu seyrek olup,tüm intestinal iskemilerin %5-l5 kadarını oluşturmaktadır. Mezenterik ven trombozu, akut mezenterik iskeminin seyrek görülen ancak en eski bilinen bir formudur. Önceleri tanı yalnızca laparotomi veya otopsi ile konulurken; günümüzde görüntüleme teknikleriyle akut, subakut ve kronik formları tanımlanmıştır.
Önceki çalışmalarda, mezenterik ven trombozunun akut mezenterik iskeminin major nedeni olduğuna inanılırken, şimdi bu olguların çoğunun tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi olduğu düşünülmektedir. Bugün, akut mezenterik iskemi olgularının yalnızca %5-l0'unu mezenterik ven trombozu oluşturur. Erkek/kadın oranı l.5/1- l/1 arasında değişmektedir. Akut mezenterik iskeminin diğer formlarına kıyasla daha genç yaşlarda (48-60) görülmektedir.
Önceleri, hastaların %55 kadar büyük bir bölümünde mezenterik ven trombozunun nedeni saptanmazken, yeni bulunan hiperkoagülabilite parametrelerinin ayırıcı tanıya eklenmesiyle olguların yaklaşık %90' nda etiyolojik neden ortaya konulabilmektedir.
Fizyopatoloji
Olguların %95'inde süperiyor mezenterik ven trombozedir. Mezenter ven dolaşımı içinde başlangıçtaki trombus lokalizasyonu, nedene göre değişiklik gösterir. Siroz, neoplazm veya operasyon hasarına bağlı olanlarda trombus obstruksiyon yerinde başlayıp perilere doğru ilerler. Oysaki hiperkoagülabilite durumlarında trombozlar küçük dallarda başlar ve ana dallara doğru ilerler. Periferik arkuat dallar ve vasa rektalar olaya katılmadıkça, barsak infarktı seyrek görülür. Kollateral dolaşım yetersiz olduğunda ve bir barsak segmentinin venöz drenaj bozulduğunda, barsak konjesyone, ödemli, siyanotik olur, intramural hemorajilerin sonucu olarak duvar kalınlaşır. Serohemorajik periton sıvısı, erken hemorajik enfarkt gelişimini gösterir. Arteryel vazokonstriksiyon belirgin olabilir, ancak pulsasyonlar barsak duvarında devamlı gözlenebilir. Daha sonra gelişen transmural enfarkt, venöz oklüzyonun arteryel olandan ayırt edilmesini olanaksız kılar .
Klinik tablolar ve tanı
Mezenterik ven trombozu, akut, subakut (haftalar-aylar) veya kronik bir başlangç sergileyebilir. Geç komplikasyonlar dışında kronik formu asemptomatiktir. Olguların yaklaşık %60'ında derin ven trombozu öyküsü bulunur. Akut mezenterik ven trombozunda genel olarak semptomlar akut mezenter arteryel iskemideki kadar ciddi değildir. Hastaların %90'dan fazlasında akut mezenterik ven trombozu abdominal ağrı ile başlar. Akut arteryel iskemide olduğu gibi, ağrının şiddetiyle fizik muayene bulgularının fakirli arasında tipik bir orantısızlık söz konusudur. Hastaneye başvurudan önceki ortalama ağrı süresi 5 ile 14 gün arasında değişmektedir. Hastaların yaklaşık dörtte birinde bir aydan daha uzun süreli karın ağrısı mevcut olabilir. Bulantı, kusma gibi diğer semptomlar olguların yarıdan fazlasında görülür. Alt GİS kanama, kanlı diyare veya hematemez % 15 oranında görülür ve bulunduğunda barsak enfarktının göstergesidir. Mezenterik ven trombozunun seyri boyunca olguların yarıdan fazlasında dışkıda gizli kan bulunur. İlk karşılaşmadaki fizik muayene bulgular evrelere ve iskemik hasarın değişen derecelerine göre farklılık gösterir, ancak abdominal hassasiyet, barsak seslerinde azalma ve abdominal distansiyon karşılaşılan en sık bulgulardır. Karın duvarında defans ve ''rebound'' barsak infarkt ilerledikçe ortaya çıkar. Hastaların çoğunda ateş 38 derecenin üzerindedir ve dörtte birinde septik şok bulgular bulunur.
Subakut mezenterik ven trombozu, haftalar veya aylar boyunca ağrının olduğu ancak intestinal infarktı bulunmadığı durum olarak tanımlanır. Subakut mezenterik ven trombozu, ya ağrıya yol açacak ancak kollateral gelişmesine izin vererek enfarkt gelişmesini engelleyecek bir hızdaki trombozun yayılıcından kaynaklanır ya da iskemik hasarın iyileşmesine olanak sağlayabilecek yeterlilikte venöz drenaja izin vermiş olan bir akut tromboz sonucunda gelişir. Akut mezenterik iskeminin diğer formlarında tanımlanan sıra ile yapılacak görüntüleme yöntemlerine dayanılarak genellikle tanı konulur. Nonspesifik abdominal ağrı, subakut mezenterik ven trombozunun genellikle tek semptomudur, fizik muayene bulgular ve laboratuar testleri normaldir. Subakut mezenterik ven trombozu bulunan bazı hastalarda sonunda barsak infarktı gelişir, bu da mezenterik ven trombozunun akut ve subakut formlar arasındaki ayırımı zorlaştırır. Böyle bir enfarkt, yeni bir mezenterik ven trombozunun sonucu olabilir, bir otopsi çalışmasında hastaların neredeyse yarısında yeni ve eski trombozlar bulunmuştur.
Kronik mezenterik ven trombozu, tromboz oluştuğunda asemptomatik olan ancak varislere bağlı gastrointestinal kanama ile belirti veren hastalarda görülür. Hastaların çoğu portal veya splenik ven trombozuna sekonder olarak gelişmiş gastroözefageal varislerden kanarlar ve portal hipertansiyona ilişkin fizik muayene bulgular sergilerler. Eğer yalnızca süperiyor mezenter ven tutulmuşsa söz konusu bulgular yoktur. Laboratuar incelemelerinde, hipersplenizme bağlı, pansitopeni veya trombositopeni bulunur. Herhangi bir spesifik semptom, bulgu veya laboratuar sonuçlarının olmaması, akut mezenterik ven trombozunun preoperatif tanısını güçleştirir. Ayrıca hastalığın yerindeki değişkenlikler, tanıyı daha da gizleyebilir.
Mezenterik ven trombozuna ilişkin direkt batın grafisi bulguları, akut mezenterik iskeminin diğer formlarından farklı değildir ve hemen hemen daima barsak enfarktının varlığını yansıtır. Baryumlu kolon grafilerinin çok az tanısal değer vardır çünkü mezenterik ven trombozu ender olarak kolonu tutar. İnce barsak filmlerindeki karakteristik bulgular arasında, ödem ve konjesyondan dolayı barsak duvarının belirgin kalınlaşması ve bu nedenle lupların birbirlerinden ayrı izlenmesi ve parmak izi belirtisi sayılabilir. USG, BT ve MRG, süperiyor mezenter ven ve portal ven trombozların göstermekte başarıyla kullanılmaktadır. BT ve MRG akut mezenterik ven trombozu tanısında yüksek bir duyarlılıkla tanı koydurucudur, ancak düşük maliyeti, kolay bulunabilir olması ve geniş klinik deneyimi ile güncel olarak tercih edilen test BT'dir. USG, BT'den daha az yararlıdır çünkü gaz gölgeleri SMV'nin görüntülenmesini sınırlar.
Mezenterik ven trombozu tanısında ilk seçilmesi gereken tanısal yöntem olan BT' de saptanan spesifik bulgular;
-Barsak duvarında kalınlaşma ve dansitesinde artma
-SMV'de genişleme
-Ven lümeninde santral bir ışın geçirgenlik (trombusa denk gelmektedir .)
-Dansitesi artmış bir kenarla ven duvarının keskin hatlar göstermesi
-Kalınlaşmış mezenter içinde dilate kollateral damarlar görülmesidir.
BT ile mezenter ven trombozu tanısı konulduğunda anjiografi gerekli olmayabilir ancak seçilmiş semptomatik hastalarda anjiografiyle tromboze venler daha iyi ortaya konulur ve intraarteryel vazodilatatör tedavisine olanak sağlar. Anjiografi akut mezenterik iskemi düşünülen hastalarda standart bir test olmasına karşın, mezenterik ven trombozu için çok duyarlı olmayabilir.
Anjiografik bulgular arasında;
-SMV de trombus (parsiyel veya komplet oklüzyon)
-SMV veya portal veni vizüalize etmekte zorluk
-Mezenterik venlerin yavaş dolması veya hiç dolmaması
-Arteryel spazm
-Arkuat arterlerin boşalmasında yetersizlik
-Kontrast maddenin arter içine reflüsü
-Tutulan segmentte uzun süren hiperemi sayılabilir.
Kolon ve duodenum tutulumlar nadir olduğu için üst ve alt GİS endoskopiler ender olarak yararlıdır. Akut mezenterik iskeminin tüm formlarında olduğu gibi, diğer incelemeler kontrendike olduğunda laparoskopi yararlı olabilir. Mezenterik ven trombozu tanısı genelikle laparotomide konulur.Tan kriterleri arasında;
-Serohemorajik periton sıvısı
-Koyu kırmızıdan mavi-siyah renge değişen ödemli barsak
-Mezenter kalınlaşması
-Tutulmuş segmentte iyi bir arteryel pulsasyon varlığı
-Kesi yapılan mezenter venler içinde trombuslar sayılabilir.
Kronik mezenterik ven trombozulu hastalar asemptomatik olup, ancak gastrointestinal kanama ile hastaneye başvurduklarında kanamanın nedenine yönelik incelemelerle tanılar konulabilir. Endoskopi ve uygun görüntüleme çalışmaları, kanamanın nedenini ve yerini ve de trombozun yaygınlığını ortaya koyabilmelidir. Papaverinle desteklenmiş bir süperiyor mezenterik arter anjiografisi, anatomiyi daha da ayrıntılı olarak ortaya koyabilir.
İNCE BARSAĞIN FOKAL SEGMENTAL İSKEMİSİ
İnce barsağın kısa segmentlerini etkileyen vasküler hasarlar, daha yaygın iskemilerde görülen yaşamı tehdit edici komplikasyonlar olmaksızın çeşitli klinik tablolara yol açar. Fokal segmental iskeminin nedenleri arasında aşağıdakiler sayılabilir:
-Ateromatöz emboli
-Strangüle herniler
-İmmun kompleks bozukluklar ve vaskülitler
-Künt batın travmaları
-Segmental venöz tromboz
-Radyasyon terapisi
-Oral kontraseptifler
Fokal segmental iskemide transmural enfarktı önleyecek şekilde genellikle yeterli bir kollateral dolaşım vardır. En sık görülen lezyon, intestinal bakterilerin invazyonuyla birlikte olan barsak duvarının parsiyel nekrozudur. Böylece sınırlı nekroz, akut enterit, kronik enterit veya striktür şeklinde karşımıza çıkabilir. Akut formda abdominal ağrının çoğunlukla akut apandisiti taklit edebilir. Fizik muayene bulgular, akut batında görülen bulgulardır ve inflamatuar bir kitle palpe edilebilir. Kronik enterit formu Crohn hastalığından ayırt edilemez ve klinik tabloda kramp tarzında abdominal ağrının, diyare, ateş ve kilo kaybı bulunur. En yaygın klinik tablo, intermittan abdominal ağrı, distansiyon ve kusma ile karakterize kronik ince barsak obstrüksiyonudur. Bakteriyel aşırı gelişimi ve protein kaybettiren enteropati de gelişebilir.
AKUT MEZENTERİK İSKEMİNİN TEDAVSİ
GENEL TEDAVİ
Resüssitasyon kapsamı içine, akut konjestif kalp yetersizliğinin düzeltilmesi, hipotansiyonun giderilmesi, hipovolenin düzeltilmesi kardiyak aritmilerin tedavi edilmesi girmektedir. Ödem olarak barsak duvarı interstisyumuna, asit olarak periton içine ve eksüdasyon ve hemoraji şeklinde barsak lümeni içine intravasküler sıvı kaybı nedeniyle, agresif bir şekilde sıvı replasmanı uygulanmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotikler hemen verilmelidir. Çünkü akut mezenterik iskemide pozitif kan kültürü insidensi yüksek bulunmuştur, ayrıca deney hayvanlarında antibiyotiklerin iskemik hasarın derecesini gerilettikleri gösterilmiştir. Lümen içi basınç artması, mukozal perfüzyonu azaltabileceği için, hastalara nazogastrik tüp takılarak gastrointestinal dekompresyon uygulanmalıdır. Olası elektrolit bozukluklar ve asit-baz dengesizlikleri cerrahi öncesinde düzeltilmelidir. İdrar çıkışını izlemek için mesaneye kateter yerleştirilmelidir. Durumu kritik olan hastalarda volüm durumunu ve kardiyak hemodinamik parametreleri izlemek amacıyla San-Gana kateteri yerleştirilebilir. İntestinal oksijenasyonu düzeltmek amacıyla oksijen inhalasyonu yapılabilir. Gerektiğinde albümin, taze donmuş plazma veya kan transfüzyonu yapılır. Dijital preparatlarının bizzat kendisi mezenterik vazokonstriksiyona yol açtığı için mümkünse kesilmelidir. Şok halinde kesinlikle noradrenalin gibi sempatomimetik ajan verilmemelidir. Eğer vazopressor verilmesi gerekiyorsa düşük dozlarda dopamin verilebilir. Resüssitasyondan sonra, iç organ perforasyonu, obstrüksiyon gibi akut mezenterik iskeminin dışındaki olası akut batın nedenlerini ekarte etmek amacıyla öncelikle direkt batın filmleri çekilmelidir. Bundan başka, ultrasonografi, doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinden önemi pankreatit gibi diğer akut batın edenlerinin dışlanmasında ve akut mezenterik iskeminin bazı bulgularının saptanmasında yararlanılabilir. Akut mezenterik iskemide kesin tanı yöntemi selektif süperiyor mezenterik arter anjiografisidir. Saptanan anjiografik bulgular ve peritoneal irritasyon bulgularının eşlik edip etmemesine göre oluşturulmuş bir algoritma göre tedavi uygulanır. Operasyon kararı klinik bulgulara dayanılarak alınsa bile, laparotomi sırasında veya öncesinde uygun yaklaşım belirlemek amacıyla per/preoperatif anjiografi gerçekleştirilmelidir. Emboli, tromboz ve tıkayıcı olmayan düşük akım durumlarında tedavinin esas mezenterik vazokonstriksiyonun giderilmesidir. Süperiyor mezenterik arter içine yerleştirilmiş bir kateter aracılığıyla, bir infüzyonu pompasından saatte 30-60 mg'lık sabit bir hızla papaverin verilir(1mg/ml). Eğer sıvı kısıtlaması gerekliyse, daha konsantre bir solüsyon kullanılabilir. Vazodilatatör tedaviye klinik ve anjiografik yanıt, tedavinin süresini belirler. Laparotomi, emboli veya trombozla tıkanmış arteryel akımı düzeltmek için veya geriye dönüşümsüz bir şekilde hasar görmüş barsak rezece etmek amacıyla gerçekleştirilir. Embolektomi, trombektomi veya arteryel ''bypass'' işlemleri, barsakların canlılığının değerlendirilmesinden daha önce gerçekleştirilmelidir, çünkü yeterli kan akımı sağlandıktan sonra, başlangıçta infarktça uğramış gibi görünen barsak segmenti sürpriz bir şekilde düzelme gösterebilir. Akut mezenterik iskemiye yaklaşımda antikoagülanların kullanımı tartışmalıdır. Heparinle yapılan antikoagülasyon, intestinal veya intraperitoneal hemorajiye yol açabilir, mezenterik ven trombozu dışında erken postoperatif periyot içinde rutin olarak kullanılmamalıdır, embolektomi veya arteryel konstrüksiyondan 48 saat sonra tromboz daha sık görüldüğü için, 48.saatten itibaren antikoagülan tedavi başlanabilir. Ayrıca pozitif kan kültürleriyIe sık karşılaşıldığı için operasyon sonrasında da antibiyotik tedavisi sürdürülmelidir.
Trombolitik tedavi: Ürokinaz, streptokinaz ve rekombinant doku plazminojen aktivatörünün selektif olarak süperiyor mezenterik arter içine verildiği trombolitik tedavi yöntemiyle başarılı sonuçları bildirilmiştir. Eşlik eden hastalığı nedeniyle iyi bir cerrahi aday olmayan bir hastada peritoneal irritasyon bulgular henüz yokken ağrı başladıktan sonraki ilk 8 saat içinde trombolitik tedavi başlanabilir. Eğer tedaviye başlandıktan sonraki 4 saat içinde trombolizis bulgular görülmezse veya peritoneal irritasyon bulgular gelişirse infüzyon kesilir ve acilen cerrahi uygulanır.
Anjioplasti: Perkütan translüminal balon anjioplastisinin deneysel tedavi kapsamı içinde uygulandığı başarılı olgu sunumları bildirilmiştir. Bu yaklaşım, cerrahi riski taşıyan hastalarda, barsak nekrozunun gelişmediği aşamada, çok deneyimli bir anjiografi ekibinin varlığında uygulanabilir. Komplikasyonlar arasında embolizasyon, tromboz ve perkütan giriş yerinde lokal hematom olarak sayılabilir. Ayrıca trombolitik tedaviyle kombine anjioplasti uygulanan, stent yerleştirilen olgu sunumlar bildirilmiştir.
SMA EMBOLİSİNİN TEDAVİSİ
Minor embolisi olan ve peritoneal irritasyon bulgular olmayan hastalara genellikle papaverin infüzyonuyla yaklaşılabilir. Major embolili olgularda ise bazı ayrıcalıklar dışında papaverin infüzyonu başlatıldıktan sonra eksploratsis laparotomi yapılır. Bu ayrıcalıklı durumlarda cerrahi yaklaşım geri plana alınabilir. Bu durumlar;
1 ) Cerrahi için belirgin kontrendikasyon
2) Peritoneal irritasyon bulgularının olmaması
3) Süperiyor mezenterik arter içine bir vazodilatatör bolus uygulanmasının ardından distal vasküler yatakta yeterli perfüzyonun izlenmesi olarak tanımlanabilir.
Cerrahi yaklaşım, nekrotik barsak segmentinin rezeksiyonu ve embolektomiden oluşmaktadır. Postoperatif dönemde rekürran embolileri önlemek amacıyla heparinle antikoagülasyon uygulanır.
TOMI TEDAVİSİ
Tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi tanısı konulduktan sonra, süperiyor mezenterik arter içindeki vazospazmı çözmek ve barsak enfarktını önlemek veya yaygınlığını azaltmak amacıyla anjiografik kateter yoluyla vazodilatatör infüzyonu başlatılır. Splanknik vazodilatatörler arasında, papaverin, tolazolin, nitrogliserin, glukagon, prostaglandin E, fenoksibenzamin ve izoprotorenol kullanılmıştır. Papaverinle en fazla klinik deneyim elde edilmiş olup, süperiyor mezenterik arter içine saatte 30-60 mg infüzyonu önerilmektedir. Bu kateter yoluyla başka hiç bir ilaç verilmez, çünkü heparin de dahil olmak üzere verilecek herhangi bir ilaç presipitasyona yol açabilir. Vasküler kompliyans arttırabileceği ve hipotansiyona yol açabileceği için hipotansif hastalarda papaverin kontrendikedir. Bir yoğun bakım biriminde yapılması gereken infüzyon sırasında, hastanın elektrokardiyografisi, kan basıncı ve nabız oksimetresi monitorize edilir. Süperiyor mezenterik arter içine infüze edilen papaverinin hemen hemen tamam karaciğerden ilk geçiş sırasında temizlenir, karaciğer yetersizliği bulunan bağzı hastaların, papaverinin yetersiz hepatik klirensi nedeniyle hipotansiyon yaşayabilirler ancak infüzyon sırasında görülen hipotansiyonun en sık nedeni, kataterin süperiyor mezenterik arterden çıkmasıdır. Bir hastada infüzyon sırasında karın ağrısında artış olduğunda veya kan basıncı aniden düştüğünde papaverin infüzyonu hemen durdurulup yerine izotonik veya glikoz solüsyonu başlanmalıdır. Batın grafisiyle veya kateterden küçük miktarlarda kontrast madde bolusu verilerek kateterin lokalizasyonu kontrol edilir. Eğer kateter yer değiştirmişse tekrar yerine yerleştirilerek infüzyona yeniden başlanır. Papaverin infüzyonuna en az 24 saat devam edilir ve bu sürenin sonunda aynı kateterle anjiografi işlemi tekrarlanır. Terapötik yanıtın anjiografik bulguları şunlardır :
-Mezenterik vazodilatasyon
-Kontrastla arterlerin daha yoğun olarak dolması
-Mezenterik venlere kontrast maddenin daha hızlı geçmesi
Terapötik yanıtın klinik bulguları:
-Abdominal ağrı veya diğer semptomların azalması
-Vital bulguların stabilize olması
-Abdominal bulguların gerilemesi (distansiyon, hassasiyet, barsak seslerinde azalmanın gerilemesi)
-Laboratuar değerlerinin normale dönmeye başlaması (lökositoz ve arteryel pH) dır.
Olumlu sonuçlar genellikle ilk 24 saat içinde alınır. Uzamış papaverin infüzyonunun yan etkileri azdır. Zaman zaman katater yerinden çıkabilir ve yeniden yerleştirilmesi gerekir veya gelişen fibrin pıhtıları kateterin değiştirilmesini gerektirebilir. Papaverin infüzyonu sırasında acil laparotomi şu durumlarda gerçekleştirilmelidir;
- İnfüzyonun başlamasıyla peritoneal irritasyon bulgulan hızla gerilemiyorsa
- İnfüzyon sırasında peritoneal irritasyon bulgular gelişmişse
-Radyolojik olarak pnömoperitoneum saptanmışsa
-Lökositoz, sepsis, GİS kanama veya vital bulgularda dengesizlikle birlikte klinik tablo bozuluyorsa
Operasyonda gangren gelişmiş barsak segmentleri, emboli için tanımlanmış olan cerrahi prensiplere uyularak rezeke edilir
Yalnızca tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi tedavisi amaçlı kullanıldığında, papaverin infüzyonu 24 saat sürdürülür ve papaverin normal salin solusyonuna dönüştürüldükten 30 dakika sonra tekrar anjiografi gerçekleştirilir. Vazokonstriksiyonun radyolojik bulguları kaybolup, hastanın klinik semptom ve bulgular ortadan kalkıncaya dek, infüzyon devam ettirilir, anjiografi günlük olarak yinelenir. Genellikle infüzyon gerekliliği 24 saat sonra sona ermekle birlikte, 5 gün kadar uzun süreli infüzyonlar da zorunlu olabilir .
SMAT tedavisi
Cerrahi revaskülarizasyon, ya trombektomi ile ya da uygun olduğunda ''bypass ,, ile gerçekleştirilir. Kontamine bir operasyon alanında otojen aortovisseral greft gerekir ancak kontendikasyonyon yoksa polyester fluoroetilen kateter kullanılabilir. Otojen bir greft olarak çoğunlukla safen ven kullanılır. Trombozun ilerlemesi veya yinelemesi tehlikesi nedeniyle perkütan balon veya lazer anjioplastisi ender olarak önerilmektedir .
Olguların %75'den fazlasında kaybedilen barsak uzunluğu 1 metrenin altında olmuştur. Erken dönemde anjiografi yapılan ve peritoneal irritasyonu bulunmayan olgulardaki %90'lık sağ kalım oranı , erken tanının önemini vurgulamaktadır.
Akut mezenterik ven trombozunun Tedavisi
Akut mezenterik ven trombozu tedavisinde USG, BT veya MRG ile mezenterik ven trombozu bulguları saptanan ve intestinal infarktın belirtilerinin bulunmadığı hastalara, antikoagülan veya trombolitik tedavi uygulanmalıdır. Heparinle antikoagülasyon medikal tedavinin temelini oluşturur. Heparin 5000 Ü v bolus verildikten sonra saatte 1000 ünite infüzyonla devam edilir. Operasyondan sonra da heparin infüzyonu sürdürülür ve barsak fonksiyonları normale döndüğünde oral antikoagülan tedaviye geçilir. Bu tedavi portal hipertansiyondan dolayı kanama riski olmadığı müddetçe ömür boyu sürdürülür. Eğer intestinal enfarktı bulguları gelişirse veya başlangıçta mevcutsa acil operasyon endikasyonu vardır.
Cerrahide, canlılığını yitirmiş olan kısa barsak segmentleri rezeke edilir. Canlılığı kuşkulu olan uzun barsak segmentleri bulunduğunda, eşlik eden arteryel vazospazmı azaltmak amacıyla intraarteryel papaverin infüzyonu uygulanır.
Kronik mezenterik ven trombozu tedavisinde genelikle özefagus varislerinden kaynaklanan kanamayı kontrol etmek amaçlanır. Skleroterapi, portosistemik şantlar, devaskülarizasyon işlemleri ve barsak rezeksiyonu uygulamalarının tümü seçilmiş hastalarda gerçekleştirilebilir. Asemptomatik kronik mezenterik ven trombozlu hastalar için tedavi endikasyonu yoktur .
Tedavinin sonuçları ve prognoz akut mezenterik ven trombozuda mortalite akut mezenterik iskeminin diğer formları için bildirilenlerden düşük olup, %20 ile %50 arasında değişmektedir.
Fokal segmental iskeminin tedavisi, tutulan barsağın rezeksiyonundan oluşur.
KRONİK MEZENTERİK İSKEMİ - İNTESTİNAL ANGİNA
İntestinal angina, genellikle beslenme sorası başlayan ağrıyla kendisini gösteren, rekürran akut iskemi epizotlardur. Bu hastalığın fizyopatolojisi, mezenterik damarların aterosklerotik daralmalarıyla ilişkilidir. Bu lezyonlar damarların proksimal bölgelerinde yerleşmiştir ve iskeminin klinik olarak ortaya çıkabilmesi için, en azından iki ana damarın tutulumu gerekmektedir. Bu aterosklerotik daralmalar bir zaman süresi içinde oluştukça, intestinal enfarkt gelişimini engellemeye yönelik olarak splanknik arterler arasında kollateral dolaşım gelişmektedir. Tıpkı angina pektoris ve intermittan kladukasyonda egzersizin gerektirdiği kan akımında artış sağlanamayınca hastanın göğüs veya bacak ağrısı hissetmesi gibi, sindirim sisteminin eforu olan yemek yendiğinde de artan splanknik kan akım gereksiniminin yeterince karşılanamaması karın ağrısına yol açmaktadır.
Kronik mezenterik iskemi, acil bir tedavi gerektirmemesine karşın, kan akımının gelişecek bir trombusla akut ve tam olarak tıkanması riski söz konusudur. Kırkbeş yaşının üzerindeki insanlarda splanknik arterlerde ateroskleroz sık görülmektedir. Kronik mezenterik iskemi, kadınlarda üç kez daha sık görülmekte olup, ileri yaş, diabetes mellitus ve hipertansiyonun varlığı hazırlayıcı veya birlikte olduğu durumlardır. Ana mezenter arterler, hemen hemen her zaman ya aort ostiumunun içindeki ya da ilk 1-2 cm içindeki plaktan dolayı daralırlar.
Klinik özellikler
Kronik mezenterik iskeminin klasik klinik tiradı postprandial ağrı, kronik kilo kaybı ve yemekten korkma hali (sitofobi) dir. Yemek yedikten 10-30 dakika soma periumbilikal bölgede veya epigastriumda künt, kemirici veya kramp tarzında hissedilen ağrı Kronik mezenterik iskeminin tipik özelliğidir. Ağrı, dereceli olarak artarak bir platoya ulaşır ve 1-3 saat içinde yavaş yavaş kaybolur .Bazı hastalar çömelerek veya yüzükoyun uzanarak ağrının şiddetinde azalma sağlarlar. Ağrı başlangıçta büyük öğünlerle ortaya çıkmaktayken, hastalık ilerledikçe ağrıyı oluşturacak gıda miktarı giderek azalır , böylece şiddeti, sıklığı giderek artan ve eşik değeri azalan ağrı nedeniyle hasta progresif olarak öğün miktarını azaltır, iştah normal olduğu halde kilo kaybeder ve yemek yemekten korkar hale gelir.
Yirmidört saatte 20 gramın üzerine çıkabilen steatore görülebilir. İshal dışında konstipasyon, karında şişkinlik, midede gaz hissi ve bazen aralıklı kusma görülebilir. Fizik muayenede ileri hastalığı olan olgular, belirgin kilo kaybı sonucu kaşektik görünürler. Batın yumuşaktır, ağrı epizotları sırasında bile hassas değildir, ancak distandü olabilir. Hastaların yarısından fazlasında epigastrik sistolik bir üfürüm duyulabilir ve bu bulgu spesifik olmamasına karşın tanıyı destekler.
Tanı
Tanı geleneksel olarak, klinik semptomlara, splanknik arteryel oklüzyonların anjiografik olarak gösterilmesine, diğer gastrointestinal hastalıkların dışlanmasına ve revaskülarizasyona verilen yanıtla konulur. Gastrointestinal sistemin konvansiyonel radyolojik incelemeleri spesifik bir bulgu vermez. Kolonoskopi ve üst GİS endoskopisi genellikle özellik göstermez. Bazı durumlarda jejunum ve kolon biyopsilerinde villöz atrofi, epitel hücrelerinde düzleşme ve kronik infiamasyon gibi bulgular saptanabilir. Malabsorbsiyon testlerinde feçesde yağ atılımının arttığı, D-ksiloz ekskresyonunun azaldığı saptanabilir. Ancak bu testler iskemiden kaynaklanan bir malabsorbsiyon için spesifik değildir .
İnvaziv olmayan testler:
Doppler USG: Doppler USG’ de süperiyor mezenterik arter ve çölyak arterde ''pik sistolik hız'' parametresinde artmanın saptanmış olması anlamlı derecede bir stenozu yeterli bir doğrulukla gösterebilmektedir. Bu anlamda bir tarama testi olarak kullanılabilir ancak hastaya cerrahi bir girişim yapılması planlanıyorsa bu bulgunun kontrast anjiografi ile desteklenmesi gerekmektedir.
Manyetik rezonans anjiografi: Yeni geliştirilen manyetik rezonans anjiografi, sinefaz kontrast manyetik rezonans görüntülemesi ve in-vivo manyetik rezonans oksimetri teknikleriyle kronik mezenterik iskemilerin tanısında invaziv anjiografik incelemelere yakın duyarlılık ve özgüllükte sonuçlar alınmaktadır .
Tonometri: Endoskopik olarak ince barsak lümenine yerleştirilen balonlu bir kateterle açlık ve postprandial intraluminal pH değerleri karşılaştırılarak, intramural asidoz halinin doku iskemisinin iyi bir göstergesi olabileceği ortaya konmuştur. Yüzenli mililitrelik bir kremadan oluşan test yemeği mideye girdikçe, kan akımı ince barçaktan çalınma fenomeni yoluyla mideye yönelecek ve böylece jejunum lümenindeki bir kateter aracılığıyla ince barsak duvarındaki iskemi ve onu yansıması olan pH düşmesi saptanacaktır
İnvaziv testler:
Anjiografi: Kronik mezenterik iskeminin tanısında ve revaskülarizasyonun planlanmasında selektif arteriyografi ana yöntemdir. Dijital substraksiyon tekniklerinin kullanılması hem rezolüsyonu arttırır, hem de kontrast madde yükünü azaltır. Kesin vizüalizasyon için hem ön-arka hem de yan görüntüler alınmalıdır. Yan grafiler, çölyak arter, süperiyor mezenterik arter ve inferiyor mezenterik arterin stenoz ve tıkanmalarında en iyi görüntü açısın verir. Kronik mezenterik iskemi tanısı konulabilmesi için en azından iki mezenterik damar tutulumunun gösterilmesi zorunludur. Olguların %85'den fazlasında çölyak arter ve süperiyor mezenterik arter birlikte tutulmuştur.
Tedavi
Kronik mezenterik iskemi, medikal olarak değil, cerrahi olarak tedavi edilir. Hastalarda mezenterik vazodilatasyon etkilerine bağlı olarak uzun etkili nitratlarla semptomatik düzelme sağlanabilir ancak bu tedavi altta yatan tıkanıklığı etkilemez ve hastalığın progresyonunu geciktirmez. KM 'li hastalarda oral alımlarının azalması ve steatoreden dolay malnütrisyon mevcuttur. Abdominal ağrıyı arttıracağı ve steatoreye yol açacağı için, oral nütrisyonel tedavi kullanılmamalıdır.
Tipik abdominal anginalı hastalarda, diğer gastrointestinal hastalıklar dışlandığında ve anjiografik olarak üç splanknik damardan ikisinin oklüzyonu gösterildiğinde cerrahi revaskülarizasyon düşünülmelidir. Reimplantasyon, endarterektomi ve ''bypass,, gibi teknikler uygulanmaktadır.
Kronik mezenterik iskemi de tartışmalı bir altematif yaklaşım, stentli veya stentsiz perkütan transluminal anjioplasti uygulanmasıdır. Başarılı revaskülarizasyon girişiminden sonra fatal akut mezenter enfarktlarının seyrek görülüyor olması, bu girişimin etkinliğini desteklemektedir. Genel olarak operasyon mortalitesi %3-30 arasında değişmekte olup, operasyon sonrası olguların %90'dan fazlasında karın ağrıları düzelmekte ve kilo almaktadır .
ÇÖLYAK ARTER BASI SENDROMU
Çölyak trunkusa, diyafragmatik median arkuat ligamentin veya çölyak gangliona ait nörofibroz dokunun basısıyla gelişen, yineleyici karın ağrısıyla karakterize klinik bir tablodur. İntestinal anjinal olguların tersine hastalar genç ve sağlıklı görünümde olup, çoğunluğu kadındır. En sık yakınma karın ağrısı olup, epigastriumda değişken süreli olabilir. Ağrı her zaman yemek yemekle ilişki göstermez, kilo kaybı ve bulantı sık görülmez. Derin inspirium sırasında diyafragmanın krusları gevşer ve çölyak arter üzerindeki kompresyon kalkar. Bu ilişkiye dayanan bir fizik muayene bulgusu da orta epigastriumda derin inspiriumla azalan sistolik üfürüm duyulmasıdır, ancak bu bulgu her zaman bulunmaz. Doppler ultrasonografide kompresyona uğramış çölyak arter bölgesinde derin inspiriumla akım hızında belirgin bir artış sağlanması bu tanıyı düşündürür. Asıl tanı yöntemi mezenterik anjiografi olup, bu incelemede çölyak arter kökünün asimetrik, daralması bası için tipiktir. Bası belirtilerinin derin inspiriumla azalması da tanıyı destekler, diğer mezenterik arterler normal bulunur. Laparoskopik olarak veya açık cerrahi yöntemle median arkuat ligamentin ayrılması, ''bypass'' veya rekonstrüksiyon uygulanması ile belirtiler düzelir.
C-İSKEMİK KOLİT
İskemik kolit, yaşlılarda kalın barsak sık görülen bir hastalık olup, intestinal iskeminin de en çok karşılaşılan formunu oluşturur . Klinik spektrumu aşağıdaki gibidir.
1) Reversibl kolopati (submukozal veya intramural hemoraji)
2) Transient kolit
3) Kronik kolit
4) Striktür
5) Gangren
6) Fulminan kolit
Bu tipler arasında klinik tablonun başlangıç şekli genelikle aynıdır ve hastalığın seyri konusunda bir ipucu vermez. Tek ayrıcalık, ince barsak veya çıkan kolonu tutan iskemidir. Bu son tablo, genellikle Süperiyor mezenterik artere veya tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi sonucu gelişir, şok mevcut olabilir ve mortalite %50'nin üzerindedir.
Etiyopatogenez iskemik kolit, sistemik dolaşımdaki veya mezenter dolaşımdaki yerel anatomik veya fonksiyonel değişimler sonucunda gelişir. Olguların çoğunda iskeminin spesifik bir nedeni bulunamaz ve bu epizotlar, olasılıkla küçük damar hastalığından kaynaklanan lokalize nonoklüziv iskemi olarak kabul edilebilir. Anjiografide saptanan anormallikler hastalığın klinik tablolarıyla ender olarak korelasyon gösterir, ancak küçük damarların daralmalar, uzun kolik arterlerin tortuozitesi, üst rektal arterin fibromuskuler displazisi ve yaşla ilişkili tüm anormallikler iskemik kolit gelişimine katkıda bulunabilir. Kolonun göreceli olarak düşük kan akımı, fiziksel aktivite sırasında kan akımındaki belirgin azalmalar ve otonom sinir sistemi stimülasyonuna duyarlı kolonu iskemiye karşı özellikle duyarlı hale getirebilir. Bununla birlikte iskemik kolit epizotların neyin tetiklediği genellikle bilinmemektedir. Tablo 7'de iskemik kolitin nedenleri ve kolaylaştırıcı etkenler görülmektedir .
İnsidens
Birçok hastada hafif veya geçici bir hasar oluştuğu için, K' in insidensi gerçekte olduğundan düşük tahmin edilmiştir. Olgularda cinsiyet farklılığı görülmez ve ilaç kullanımına bağlı olmayan olguların %90'dan fazlası 60 yaşının üzerindedir. Genç hastaları etkileyen iskemik kolitler olgu sunumlar olarak dökümante edilmiş veya birkaç hastalık seriler halinde bildirilmiştir . Bu hastalıklar şöyle sıralanabilir .
-Vaskülit ( Özellikle SLE)
-Orak hücre hastalığı
-Koagülopatiler (trombotik trombositopenik purpura,protein C, protein S, antitrombin III eksiklikleri)
-İlaç reaksiyonlanna bağlı iatrojenik nedenler (östrojenler , danazol, vazopressin, altın, psikotrop ilaçlar , metamfetamin, kokain)
-Uzun mesafe koşucuları
Patoloji iskemik kolitten sonraki morfolojik değişiklikler, hasarın süresi ve ağırlık derecesine göre değişir. En hafif hasar , mukozal ve submukozal hemoraji ve ödemdir, mukozada parsiyel nekroz ve ülserler eşlik edebilir veya etmeyebilir. Daha ciddi hasarlarda mukoza ve submukoza yerini granülasyon dokusuna bırakır ve kronik ülserasyonlar, kript apseleri ve psödopoliplerler inflamatuar barsak hastalığına benzeyebilir. Demir yüklü makrofajlar , iskemik hasarın karakteristik bulgusudur. Ciddi iskemiyle, muskularis propria bir striktür oluşturarak fibröz dokuya dönüşür. İskemik hasarın en ciddi formu transmural enfarkta yol açar. Klinik tablo ve tanı K, genellikle ani, kramp tarzında, hafif şiddette sol kadran ağrısı ve şiddetli defekasyon isteğiyle başlar ve 24 saat içinde parlak kırmızı veya vişne çürüğü renginde kanla karışık dışkılama görülür. Kanama genellikle transfüzyon gerektirecek miktarlarda değildir. Tutulan barsak segmentinin üzerinde hafif veya orta derecede hassasiyet bulunur. Splenik fleksura, inen kolon ve sigmoid kolon en yaygın olarak etkilenir, çünkü splenik fleksura ve rektosigmoid bölge üst ve alt mezenter arterin suladıkları sınırlı alanlardır. Tutulan barsan uzunluğu altta yatan nedene bağlıdır. Ateromatöz emboliler kısa barsak segmentlerini, tıkayıcı olmayan hasarlar da daha uzun kolon bölümlerini tutarlar .
Kolonun iskemik hasarından şüphelenildiğinde, hastada peritonit bulgulan yoksa ve direkt batın filmlerinde açkılayıcı bir özellik saptanmamışsa, semptomların başlangıcından itibaren 48 saat içinde barsak temizliği yapılmaksızın kolonoskopi yapılır veya minimal hava insüflasyonuyla yapılacak baryum enema ile kolon grafisi gerçekleştirilir. Kolonoskopi ve baryum enema incelemesi sırasında kolon lümeninde aşın distansiyon oluşturulmamalıdır, çünkü yüksek intraluminal basınç intestinal kan akımını azaltır ve özellikle vaskülitli olgularda iskemik hasarı arttırabilir .
Kolonoskopi, mukozal anormalliklerin tanısında daha duyarlı olduğu ve biyopsi olana sunduğu için baryum incelemesine tercih edilmelidir. İskemik kolitte lezyonların yaklaşık yarısı sigmoid kolonun proksimalinde bulunduğu için, kolonoskopi sigmoidoskopiye yeğlenmelidir. Ancak aort cerrahisi veya aort anevrizma rüptüründen sonra yapılacak endoskopilerde, iskemik lezyonlar hemen daima distal kolonda olacak ve bu hastaların genel durumları da uygun olmayacağı için bu durumlarda sigmoidoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi sırasında mukoza belirgin nekrozu yansıtacak şekilde, siyanotik, koyu renkte, gri veya siyah renkli görülebilir. Böyle bir durumda perforasyon riski nedeniyle kolonoskopik inceleme sonlandırılmalıdır. Kolonoskopide görülen hemorajik nodüller submukoza içine olan kanamayı gösterirler ve baryum incelemesinde gözlenen ''parmak izi''(thumbprinting) bulgusunun eşdeğeri olarak tanımlanırlar. Bu nodüllerin, düzgün, yuvarlak, yumuşak ve friabl görünümleri vardır. Parmak izi belirtisinde olduğu gibi, bu hemorajik nodüller tipik olarak segmenter dağılım gösterir ve geçici özellik taşırlar, bir kaç gün içinde kaybolurlar. Yinelenen incelemelerde parmak izi olduğu düşünülmüş bulgunun sebat etmesi, karsinom, lenfoma, amiloidoz veya inflamatuar barsak hastalığı gibi diğer tanılar düşündürmelidir.
Çıkan kolona lokalize olan hemorajik nodüller Süperiyor mezenterik arter tıkanıklığını düşündürür ve anjiografi yapılmasını gerektirir. Nonspesifik kolonoskopik bulgular arasında mukozal friabilite, mukozal ödem, eritem, mural spazm, yüzeysel ülserasyon, mukozal ödemden dolayı lümen daralması ya da persitaltizmin azalmasından dolayı lümen dilatasyonu sayılabilir. İnflamatuar barsak hastalığına karşı iskemik koliti düşündüren bulgular arasında, lezyonların segmental dağılımı, hasarlı mukozadan sağlanır. Mukozaya ani geçiş, rektumun tutulmamış olması, yinelenen kolonoskopide lezyonların hızla düzelmesi sayılabilir. Tanısal amaçlı incelemeler ilk 48 saat içinde gerçekleştirilmelidir. Çünkü, parmak izi bulgusu, submukozal hemoraji rezorbe oldukça veya üzerindeki mukoza döküldükçe günler içinde kaybolur. İlk çalışmadan bir hafta sonra yapılan incelemelerde hasarda değişimler gözlenir, ya kolon normalleşir ya da parmak izi bulgusunun yerini segmental tipte ülseratif kolite bıraktığı görülür. Bununla birlikte yaygın kolonik tutulum, gerçek bir ülseratif koliti taklit ederken, fistül formasyonu da Crohn hastalığını düşündürür. Zaman zaman, aşırı miktardaki inflamatuar yanıt, mukoza ve submukozanın kabarık görünümüne neden olarak bir striktür veya neoplazm izlenimi verebilir. Semptomların başlangıç zamanında kolonun kan akımı tipik olarak normale dönmüştür ve bu yüzden mezenter anjiografi genellilikle endikse değildir. Mevcut klinik tabloyla iskemik kolit ve akut mezenterik iskemi arasında bir ayrım yapılamadığında fleksibl sigmoidoskopi sırasında hava verilerek, direkt filmlerde gözlenmeyen parmak izi belirtisinin belirginleşmesi sağlanır, çıkan kolonda gözlenen parmak izi belirtisi, Süperiyor mezenterik arter hastalığın düşündürür ve anjiografi yapılmasını gerektirir .
KIinik seyir ve tedavi
İskemik kolit tansı konulduğunda ve fizik muayenede gangren veya perforasyon bulgusu bulunmadığında hastaya medikal tedavi uygulanır. Parenteral sıvılar uygulanır ve barsak istirahata yöneltilir. Fekal florayı baskılamak için geniş spektrumlu antibiyotikler verilir, çünkü deneysel modellerde ilaçların barsak hasarının ağırlığını azalttığı ve geciktirdiği gösterilmiştir. Kalp yetersizliği ve aritmiler tedavi edilir. Mezenterik vazokonstriksiyona yol açacak dijital ve antihipertansif gibi ilaçlar kesilir. Eğer kolonda distansiyon gelişirse, rektal tüp takılarak dekomprese edilir. Hastanın durumu stabil olana dek aralıklı olarak kalın barsak, radyolojik ve endoskopik yöntemlerle değerlendirilir; hemoglobin düzeyi, lökosit ve elektrolit değerleri izlenir. Abdominal hassasiyetin artması, karında defans, ''rebound'', ateş yükselmesi ve paralitik ileus gelişimi kolon enfarktını gösterir ve acillaparoto11l ve kolon rezeksiyonunu gerektirir. Serozanın normal görünümüne karşın, mukozal hasar yaygın olabilir ve rezeksiyonun genişliği, operasyon sırasında kolonun serozal yüzeyinin görünümünden çok, preoperatif incelemelerdeki hastalığın yaygınlığına göre belirlenmelidir. Tablo 8 'de iskemik kolitte cerrahi endikasyonları görülmektedir. Genel olarak IK'li olguların yarısında tablo reversibldir. IK'in semptomlar 24-48 saatte geriler ve kolon 1-2 haftada iyileşir. Ciddi hasarlarda kolonun iyileşmesi 1-6 ay bulabilir. Olguların diğer yarısında irreversibl hasar olup, gangren veya perforasyon, segmental ülseröz kolit, striktür veya üniversal toksik kolit gelişir. Gangren, ateşle birlikte abdominal hassasiyet ve peritonit bulgular acil laparotomi yapılmasını gerektirir.
Segmental ülseratif kolit, aşağıdaki paternleriden birisini izleyebilir .
-Asemptomatik
-Rekürran ateş ve sepsis
-Devam eden veya yineleyen kanlı diyare
-Protein kaybettiren kolopatiyle birlikte persistan diyare Asemptomatik veya minimal semptomatik olan ancak endoskopik olarak persistan hastalığı bulunan hastalarda kolitin iyileşip iyileşmediğini veya olası striktür gelişimini anlamak için izlem kolonoskopisi uygulanmalıdır. Rekürran ateş, lökositoz ve septisemi iyileşmemiş segmental koliti düşündürür ve bu durumda elektif rezeksiyon kesin çözümdür. İki haftadan daha fazla süreyle diyare, kanama veya protein kaybettiren kolopati bulunan hastalar yüksek perforasyon riski altındadırlar ve erken rezeksiyon endikasyonu taşırlar. Segmental ülseratif kolit tablosu gösteren olgulara sıklıkla yanlış olarak inflamatuar barsak hastalığı tanısı konulur. Steroid tedavisine yanıt genellikle kötüdür ve artmış perforasyon insidensi ile birlikte olabilir. Yağ asidi enemalarıyla başarılı sonuçlar alınmıştır. Semptomlar medikal olarak kontrol altına alınamayan olgularda segmental rezeksiyon uygulanmalıdır, rezeksiyon sonrası rekürrens çok nadirdir. İskemik striktür; semptomlara yol açmayan iskemik striktür izlenmelidir. Bazlar tedavisiz olarak 12-24 ayda kaybolur Obstrüksiyona yol açanlar ise rezeke edilmelidir. Üniversal fulminan kolit; son yıllarda kolon ve rektumun tümünün veya çoğunun tutulmuş olduğu üniversal fulminan kolit tablosu tanımlanmıştır. Tipik olarak, peritonit bulgularıyla birlikte ani başlayan toksik üniversal kolit tablosu ve hızla progresyon gösteren bir seyir görülür. ileostomiyle birlikte total abdominal kolektomi genelikle gereklidir .
D-MEZENTER VASKÜLER SİSTEMİ ETKİLEYEN DİĞER HASTALLKLAR
VASKÜLİTLER
İnfiamasyon ve nekroz, splanknik vasküler sistemin tüm damarların yani arterlerini, venlerini, vasa rektalar, arteriyal ve venülleri tutabilir. Semptomlar tutulan damara göre değişir. Poliarteritis nodosa (PAN) ve romatoid artrit daha büyük damarların etkileyerek klinik olarak akut mezenterik iskemiden ekstra intestinal bulgular dışında zor ayırt edilirler. Vaskülitlerde tipik olarak, damar duvarına immun kompleks birikmesi sonucunda, kompleman sistemi aktive olur ve inflamatuar süreç sonucunda anevrizma gelişimi, damarların rüptüre olması ve kanaması, tromboz veya fibrozis nedeniyle tıkanması gelişebilir .
PAN: Küçük ve orta büyüklükteki arterlerin nekrotizan vaskülit olup, dallanma noktalarında anevrizma gelişimine yol açar. GS içinde en sık ince barsak, sonra sırasıyla kolon, karaciğer ve pankreas tutulur. Ta, mezenterik, renal ve hepatik vasküler sistemde ajiografik olarak anevrizmaların gösterilmesiyle konur .
Alerjik granülomatöz anjiitis (Churge -Strauss sendromu): PAL’A benzer, onda farklı olarak pulmoner tutulum, eozinofili ve graulom formasyonu vardır. %30-40 olguda gastrointestinal tutulum görülür. Anevrizma formasyonu ve GS kanama klasik PAN'daki kadar ön planda değildir. Ayrıca HBV infeksiyonunda PAN'a benzeyen vaskülit görülür. Klasik PAN olguların % 50'sinde de HBsAg (+) bulunur, klasik PAN'da farklı olarak yalızca küçük arterler tutulur .
Hipersensitivite Vasküliti: Arterleri tutan nekrotizan vaskülitin tersine yalnızca postkapiller venülleri tutar ve splanknik damarları % 15 oranında etkiler. Tetikleyen faktörler arasında infeksiyonlar (streptokok, stafilokok, HBV , influenza virus, CMV , mikobakterler, riketsia), ilaçlar ve kimyasal maddeler sayılabilir .
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE): 0Iguların %10- 60'nda GS etkilenir. SLE'da karın ağrısı, vaskülit, serozit veya akut pankreatitten kaynaklanabilir. Vaskülit tipik olarak küçük damarlar tutar ve segmental iskemiye ve yüksek mortalite gösteren GS kanamalara yol açar .
Romatoid Artrit: İskemik kolit ve kanamaya, kanlı diyare veya perforasyona yol açabilecek PAN benzeri bir vaskülitle seyredebilir. Böyle hastalar genellikle ciddi artrit, düşük serum kompleman düzeyleri ve kanda yüksek titreme immun kompleks düzeyleri sergiler.
Henoch- Schonlein purpurası: Tipik olarak 4- 7 yaş grubunu etkiler, klasik triadı, palpabl purpura, artrit ve karın ağrısıdır .Hastaların yarsından fazlasında GS tutulmuştur . Hastalık genelde iyi seyirli olmakla birlikte erişkinlerde olumsuz seyredebilir .
Behçet hastalığı: Hastalık orogenital ülserler, yineleyen iritis veya korioretinitis ve deri lezyonlarıyla karakterizedir. GS tutulumu olguların yarısında görülür ve tipik lokalizasyon ileoçekal bölgedir .
Kohlmeier-Degos Hastalığı (Malign atrofik papulozis): Başlıca genç erkeklerde, deri ve barsakların küçük ve orta büyüklükteki arterlerini etkileyen ilerleyici bir vaskülit tablosudur. Vaskülit sonucunda karın ağrısı ve spontan intestinal perforasyon gelişir. Küçük ve orta büyüklükte arterlerde inflamatuar hücre infiltrasyonu olmaksızın trombozlar gelişir, genellikle fatal seyirlidir .
Takayasu Hastalığı (Nabzsızlık hastalığı): Sıklıkla aorta ve onun dalların etkileyen, splanknik damarların ender olarak tutulduğu idiyopatik kronik inflamatuar bir hastalıktır. Sonunda tutulan damarların fibrotik tıkanıklığa yol açar . Crohn ve ülseratif kolitle birlikte görülebilir .
Cogan sendromu: Konjonktiva, kornea ve kokleanın vaskülitiyle seyreden ve gençleri etkileyen bir hastalıktır. Bilinmeyen bir viral ajana karşı hipersensitivite şeklinde lokal olarak başlayıp yaygınlaştığı düşünülen hastalıkta %3-10 oranımda diyare ve kanlı dışkılama şeklinde GS semptomlar görülür .
Kawasaki hastalığı (infantil febril mukokütanöz lenf nodu sendromu):
Orta büyüklükteki arterlerin nekrotizan vaskülitidir. Bebek ve çocuklarda, ateş, el ayalar ve ayak tabanlarında kızarıklık, deskuamasyon, çilek dili ve servikal LAP bulunur. 0Igularm bir çoğunda bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal görülür. ileus, ince barsak obstrüksiyonu, kanama ve perforasyon ortaya çıkabilir. Ölüm, koroner arter anevrizmamdan ve miyokard enfarktüsünden olabilir .
