TANIM VE SINIFLANDIRMA
Megakolon terimi etyolojik ve patofizyolojik unsurları içermeyen tanımsal bir ifadedir. Radyografik olarak kolon çapının rektosigmoit ve inen kolonda 6,5 cmnin çıkan kolonda 8 cmnin çekumda 12 cmnin üzerinde olması durumudur. Genel olarak konjenital megakolon idiopadik megakolon ve intestinal pseudo obstruksiyon klinik tablolarını kapsar. Toksik megakolon ise inflamatuar barsak hastalıkları ve şiddetli infeksiyoz kolit sırasında ortaya çıkan kötü prognozlu kolon komplikasyonudur.
SINIFLANDIRMA
Konjental megakolon
Klasik tip
Kısa segment
Çok kısa segment
Total kolonik aganglionosis Ganglionların zonal kaybı ve diğer varyantlar
Nöronal intestinal displezi
Akkiz megakolon (konstipasyonla birlikte )
İdiyopatik
Çocuklarda ( enkopresisin eşlik ettiği )
Erişkenlerde akut form ( Ogilvie sendromu )
Nörolojik hastalıklara sekonder
Chagas hastalığı
Parkinson ve SSS disfonksiyonu
Miyotonik distrofi
Diyabetik nöropati
Diğer ( ganglion matosis, familial otonomik disfonksiyon )
İntestinal pseudo obstruksiyon ( nörojenik form )
İntestinal kas hastalıklarına sekonder
Skleroderma ve diğer kollojen doku hastalıkları
Amilloidosis
İntestinal pseudo obstruksiyon miyojenik form
Metabolik hastalıklara sekonder
Hipotroidi
Hipokalemi, porfirya
Feokromostoma ( ganglionoromatosis )
İlaçlar
Mekanik obstruksiyon
KOLONİK DİSTANSİYONUN FİZYOPATALOJİSİ
Kalın barsakların diletasyonu olarak tarif edilen megakolonun akut olarak meydana gelen şekline Ogilvia Sendromu denir. Bu sendrom mekanik obstruksiyon olmadan, akut olarak gelişen genellikle abdominal ve ortopedik cerrahi girişimler spinal kort hasarı ve çeşitli kardiovasküler olaylar sonrasında ortaya çıkan, kolonik pseudo-obstruksiyon durumudur.
Diğer bir akut kolon dilatasyonunun olduğu klinik tablo toksik megakolondur. İlk önce ülseratif kolitte tarif edilmiştir. Ancak crohn hastalığı, amebiasis, pseudomembranöz enterokoklit, ve spesifik infeksitöz nedenler sonrasıda ortaya çıkabililir.
Deney hayvanlarında yapılan çalışmalarda çekum yağ asitleri ile distansiyona zorlandığında volüm artışı, çıkan kolon tarafından büyük ölçüde tolere edilmilştir. Morfinin kolon kontraksiyonunu inhibe ettiği tespit edilmiştir. Köpeklerde kolon adrenerjik, koliner jik nikotinik ve nitrojenik ajanlarla dilatasyona uğratılmış ancak ileal distansiyonun hangi mekanizma ile kolon dilatosyonuna neden olduğu bulunamamıştır.
Hh da ise elekterofizyolojik çalışmalara göre aganglionik segmentte inhibitör innervasyonun ortadan kalktığı gözlenmektedir.
Farelerde endotelin B reseptörleri genlerinin tahrip edilmesi sonucunda ciltte beneklenme ve aganglionik segment geliştiği ortaya konmuştur. Bu durum HH da endotelin B reseptör genlerinin etkili olabileceğini düşündürmektedir.
Barastat insan kolon duvar tonusundaki değişikliklerin elektromekanik olarak incelenmesidir. Düşük basınçlı dilatasyonlarda basınç genellikle 8 mmHg nın altındadır. Uyku sırasında ve morfin kullanumında kolon relaksasyonu olduğu tespt edilmiştir.
TOKSİK MEGAKOLON
AIDS’li hastalarda CMV enfeksiyonuna bağlı viral kolitler görülebilir. Toksik megakolon mukozasındaki inflamatuar süreci müsküleris ve serazo vakalarına ilerlemesi sonucu gelişir. Peritonit ve bazen perforasyon ortaya çıkar. Hipppotasemi, narkotik ilaç kullanımı, antikolinerjik ilaçlar ve barsak motilitesini azaltan ilaçlar perdispozan faktörlerdir. Barsakta oluşan staz inflamatuar olayın yayılmasını ve bakteri penetrasyonunu kolaylaştırır. Tanı amacıyla çekilen kolon grafisi de tm gelişimine neden olabilir. Kolon atenik ve dilatedir. Toksik megakolonda hastanın genel durumu bozuktur. Ateş, lökositoz
Kanlı diare, dehitratasyon ve sepsiz belirtileri mevcuttur. Tüm kolonu tutan hastalarda daha sık görülmekle birlikte sadece sol kolonu tutan hastalarda da gelişebilir. Karın palpasyonla hassastır ve transvers kolono uyan bölgede perkisyonla timpanism saptanabilir. Ayakta direkt batın bölgelerinde kolonda multiple hava sıvı seviyeleri veya haustrasyonların yapısında bozulma izlenir. Transvez kolon çapı 6 cmnin üzerindedir sigmoint kolonda da genişleme izlenebilir. Radyolojik bulgular tanıyı destekler ancak klinik değerlendirme daha önemlidir. TM tanısı için Jallan ve arkadaşları tarafından önerilen kriterler şunlardır :
ADBG’de kolonda distansiyon saptanması
Aşağıdaki bulgulardan en az üçünün varlığı :
Ateş 38c
Taşikardi 120/dk
Anemi
Lökositos
Aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi :
Dehitratasyon
Bilinçte bulanıklık
Elektrolit dengesizliği
Hipotansiyon
Laboratuvar incelemelerinde anemi, lökositos ve periferik yaymada sola kayma gözlenir. Glikoz üre-kreatinin, elektrolitler, totalprotein, albümin, arterial kan gazları, tam idrar tahlili, ekg, akciğer grafisi, dışkı mikroskopik incelemesi ve dışkıda amip antijeni ve jullestrityum difficile toksini bakılması dışkı kültürü yapılması önerilmektedir. ADBG 12-24 saat aralıklarla çekilerek transvers kolon çapı ölçülmelidir. Bu grafilerde serbest hava varlığı perforasyonu gösterir ve acil cerrahi gerektirir. Perforasyon gelişebileceğinden opaklı kolon grafisi ve total kolonoskopi kontrendikedir. Distal sigmoidoskopi dikkatli bir şekilde yapılabilir. Crohn hastalığı iskemik kolit ya da pseudo lembronöz entrerokolit ayırıcı tanısı yapılır.
TEDAVİ
Oral gıda alınımı opioit ve antikollerjik ilaç kullanımı kesilir, nazogastrik sonda ile dekompresyon yapılır. Ülseratif kolite bağlı ise yüksek doz İV kortiko steroid uygulanır. Elektrolit dengesizlikleri hipoalbunemi, anemi tedavi edilir. Anaerobik ve gram negatif aerobik bakterilere karşı geniş spektrumlu antibiyotik başlanır. Sefelosporin II-III. kuşak + aminoglukozid + metronidazol kullanılabilir. 48 saat içinde yanıt alınamazsa veya bu süre içerisinde perforasyon ve masif kanama gelişirse cerrahi tedavi uygulanır.
