Albumine özgü fizyolojik fonksiyonlar şu şekilde sıralanabilir.
-Koloidal ozmotik basıncın idamesi : İntravenöz protein havuzunun %60’ını albumin oluşturmaktadır.Dolayısı ile albumin koloidal ozmotik basıncında %60’ını oluşturur.
-Ligand bağlayıcı etkisi
-Antioksidan etki
-Endotel stabilizasyonu
Karaciğer sirozu özellikle dekompanzasyon geliştiği durumlarda önemli ölçüde hemodinamik değişikliklere sebebiyet verir.Sistemik arteriyel vazodilatasyon sonrası gelişen arteriyel yatakta ineffektif dolum renal sodyum ve su retansiyonuna neden olur.Ayrıca sirotik hastalar bakteriyel infeksiyonlar başta olmak üzere sepsis açısından risklidirler.İnfeksiyon gelişimi halinde ise böbrek yetmezliği, şok ve ensefalopati takip eden klinik tablo olabilmektedir.Albuminin volüm ekspansiyonu, antioksidan ve endotel koruyucu etkileri nedeni ile özellikle asiti olan sirozlu vakalarda kullanımı uygun gözükmektedir (Hepatology 2003;38:258-266). Ancak sirotik hastalarda albumin kullanımına ait çeşitli endikasyonların hemen hepsi ile ilgili çalışma sayısı son derecede azdır.
Asitli Sirotiklerde Albumin Kullanımı:
Asitli sirotiklerde standart tedavi sodyum kısıtlaması ve diüretik tedaviden müteşekkildir. Ancak Laffi ve arkadaşlarının çalışmasında yatan hastalarda diüretik tedavisine ilaveten albumin infüzyonunun diürezi arttırarak hastanede kalış süresini kısalttığı, ayaktan takip edilen vakalarda ise haftada 25gr albumin kullanımının asit nüksü ve tekrar hospitalizasyon ihtimalini azalttığı, ayrıca yaşam kalitesini artırdığı bildirilmiştir. (Dig Liver Dis 2003 Sep;35(9):660-3). Ancak bu yöntemin cost-effective olmadığı unutulmamalıdır.
Büyük Volümlü Parasentezde Albumin Kullanımı:
Parasentez sonrası sirkülatuar disfonsiyon (PPCD) şiddetli arteriyel vazadilatasyon, efektif damar içi volümünde azalma ve renin-aldesteron sistem aktivasyonu ile karakterize bir klinikopatolojik durumdur ve özellikle büyük volümlü parasentez sonrasında gelişebilir. Klinik olarak ise renal disfonsiyon, hiponatremi önde olmak üzere elektrolit imbalansı ile kendini gösterir. Randomize kontrollü bir çalışmada alınan her litre asit için 10gr albumin infüzyonu yapılan grupta sadece parasentez yapılan gruba oranla PPCD insidansı anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. ( %30; %16 P<0,05) .İki grup arasında mortalite ve morbidite açısındansa anlamlı bir fark bulanmamıştır (Gastroenterology 1988;94:1493-1502 ). Bu hususta karara varmak için yapılacak çalışmaların özellikle tedaviye refrakter asitli vakalar gibi kronik parasentez gerektiren vakalardan oluşmuş hasta havuzunu ele almaları uygun görünmektedir. Bu grup asitle komplike siroz vakalarının %10’unu oluşturur. Uluslararası Asit Klübü ,yeni sonuçlar yayınlanana kadar 5-6 litreden fazla parasentez yapılması halinde alınan asitin her litresi için 6-8gr albumin infüzyonunun yapılmasını önermiştir (Hepatology 2003 ; 38:258-266).
PPCD’un engellenmesinde albumin dışı bazı kolloid replasmanları da kullanılarak albumin kullanımı ile karşılaştırılmıştır. Moreau ve arkadaşları geçen sene yaptıkları çalışmada PPCD’un engellenmesinde albumin kullanımının polygeline kullanımından anlamlı düzeyde daha etkin olduğunu tespit etmişlerdir (Liver International 2006;26:46-54) .Ayrıca bu hususta albumin kullanımının dextran-40 (Ann.Hepatol 2002 Jan.Mar;1(1):29-35) ve dextran 70 yahut polygeline kullanımından (Gastroenterogy 1996 Oct;111(4):1002-10) üstün olduğu (p<0,05) diğer çalışmalarda da rapor edilmiştir.
Spontan Bakteriyel Peritonitli Sirotiklerde Albumin Kullanımı:
Spontan bakteriyel peritonit (SBP) sirotik vakalarda hemodinamik parametreleri bozabilen ve böylece arteriyel ve splanknik vazodilatasyonu daha da artırabilen bir tablodur.Dolayısı ile bu klinik durumun oluşması halinde renal yetmezlik ihtimali artmaktadır.SBP’li vakalarda renal yetmezlik azalmış surviye sebep olan ön önemli faktördür (Hepatology 1982;2:399-407). Sort ve arkadaşları büyük randomize bir çalışmada cefotaxim kullanımına ilaveten SBP’in tespit edildiği anda 1,5gr/kg ve 3 ncü günde 1gr/kg dozunda albumin infüzyonu yapıldığında renal yetmezlik ve mortalite (%29 → %10) insidansında azalma olduğunu saptamışlardır (N.Engl J Med 1999;341:403). Yeni çalışmalar rapor edilene dek morbidite ve mortaliteyi azaltması nedeniyle SBP tedavisinde albumin infüzyonunun kullanımı diğer ortörlercede önerilmiştir. (Lancet 1999;354:1838 ; Gastroenterology-Hepatolgy 2007; 4(1):43-51)
Hepatorenal Sendromda Albumin Kullanımı:
İkibinli yıllarda hepatorenal sendromun tedavisinde efektif arteriyel kan volümündeki fonksiyonel azalmayı tersine çevirmek ve renal perfüzyonu artırmak amacıyla kullanılan potent vazokonstriktörlere albumin infüzyonunu kombine etme gayretleri gündeme gelmiştir. Yirmibir HRS’lu sirotik vakada albumin terlipressin kombinasyonu 12 vakada (%57) HRS’da düzelme sağlamış, tek başına terlipressin kullanımı ise etkisiz kalmıştır (J.Hepatol 1986;3:212). Benzer neticeler albumin+norepinefin ve albumin+midodrine kombinasyonları sonucunda da rapor edilmiştir (Dig Dis Sci 1996;41:571 ; Gastroenterolgy 1987;93:234). HRS’un kötü prognozu göz önüne alındığında bu sonuçlar umut vericidir. Ancak miyokardiyal iskemi riski hatırda tutulmalı, bu hususta daha geniş tecrübelere ulaşılmalıdır.
Sirozun Diğer Komplikasyonlarında Albumin Kullanımı:
Sirotik hastalarda hiponatremi efektif arteriyel kan volümündeki azalmayla ortaya çıkan vazopressin aktivitesindeki artışa sekonderdir ve albumin volüm artırıcı etkisi nedeniyle hiponatreminin tedavisinde kullanılmıştır (Gut 1990;31:204-207) .Albuminin bu husustaki etkisini diğer plazma artırıcılarla kıyaslayan çalışmalar ise yapılmamıştır.
Diğer taraftan diüretik tedavi ile uyarılmış hepatik ensefalopatili sirotiklerde yapılan bir diğer çalışmada %4,5 konsantrasyonda albumin infüzyonunun plazma volümünü artırdığı , plazma amonyak seviyesini düşürdüğü, idrarla amonyak itrahını artırdığı ve sonuçta HE şiddetini azalttığı ortaya konulmuştur (Clin Sci 2004;106:467-474). Aynı çalışmada albumin infüzyonu ile plazma malondialdehyde seviyesinin de düştüğüne atıfla bu tedavi yaklaşımının oksidatif streside azalttığı vurgulanmıştır.
Moleküler Adsorban Resirkülatuar Sistem (MARS):
MARS albumininin ligand bağlayıcı özelliğini kullanan modifiye bir diyaliz sistemidir. Albumine bağlanan substansların selektif olarak eliminasyonunda kullanılabilmektedir. Albumine bağlı toksinler işlem esnasında plazmadan membran üzerine transfer olurlar. Membrana bağlı albumin-toksin kompleksi kontinü deligandizasyonla resirküle edilir. MARS bir hemodiyaliz ünitesine bağlı olduğundan toksinler plazmadan ayrıştırılmış olur. İlerlemiş sirrozun bir çok komplikasyonu toksik moleküller üzerinden gelişmektedir. Bunlar arasında amonyak, manganase, sitokinler, bakteriyel endotoksinler sayılabilir. Dolayısı ile MARS sirotik vakalarda HRS ve HE’nin tedavisinde bir alternatif olarak düşünülebilir. Randomize kontrollü bir çalışmada grade 3-4 HE’li 70 sirotik hastada MARS uygulanmış ve MARS uygulamasına yanıt HE şiddetinde 2 derece azalma olarak kabul edilmiştir. İki haftalık transplant-free survi MARS uygulamasına cevap alınanlarda %81, alınmayanlarda ise %34 oranında (P<0,001) gerçekleşmiştir. Şimdiye kadarki tüm çalışmalarda HRS’lu sirotiklerde MARS tedavisi sistemik hemodinamik parametrelerde iyileşme sağlamış olup, kreatinin seviyesinde azalma ve 30 günlük mortalitede %100’den %63’e gerileme imkanı yaratmıştır (Artif Organs 2002;26:103-110) .
Ancak MARS yönteminin pahalı olduğu ve tecrübeli ekip gerektirdiği hususları unutulmamalıdır.
Yukarıda özetlediğimiz tüm bulgular göz önüne alındığında; uygun koşullardaki karaciğer hastalarında albumin infüzyonunu önerilmelidir sonucuna erişilmektedir.
;
