Barrett özefagus (BÖ) toplumdaki prevalansı ve sebep olduğu komplikasyonlar nedeniyle önemli hale gelmektedir.Premalign bir durumdur ve genellikle anormal gastroözefagiyal reflü sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir.Son yirmibeş yılda distal özefagus adenokanseri ve gastroözefagiyal bileşkeye ait kanserlerin insidansında dramatik bir artış olmuştur.Çoğu kanserin BÖ zemininde geliştiği düşünülmektedir.BÖ vakalarının % 0,4- 2 oranındaki bir kısmında düşük gradeli displaziden yüksek gradeli displaziye ve nihayet adenokansere dönüşüm olduğu bilinmektedir.Vakaların çoğunda BÖ varlığı özefagus kanseri tanı aldığında farkedilmektedir.
BÖ hususundaki bilgilerin artması , endoskopinin ve screening programlarının giderek daha fazla kullanılması BÖ açısından risk taşıyan daha fazla sayıda hastanın saptanmasına neden olmaktadır.Bu vakaların yönlendirilmesi tartışmalıdır.BÖ medikal ve cerrahi anti-reflü tedavileri ile nadiren geri dönüşlüdür.BÖ yüksek gradeli displazi ile birliktelik gösterdiğinde cerrahi tedavi önerilmektedir.Ancak bu yaklaşımın mortalitesi %4, komplikasyon oranı %47 olup uzun süreli morbidite riski taşımaktadır.Ayrıca hastalar bu majör cerrahiye uygun olmayabilir yahut cerrahi tedaviyi kabul etmeyebilirler.
Alternatif çözüm endoskopi surveyans ve gereği halinde cerrahi müdahale olabilir.Diğer yandan endoskopik surveyansın etkinliği ve takip sıklığı hususları halen tartışılmaya devam etmektedir.Bu şartlarda endoskopik tedavi girişimlerinin BÖ açısından faydalı olup olmayacağı sorusu akıllara gelmektedir.
Gillen 1988 yılında alt özefagus mukozası eksize edilmiş köpeklerde mukozal iyileşmenin cerrahi yöntemle reflü oluşturulması halinde kolümner mukoza şeklinde , diğer köpeklerde ise squamöz mukoza şeklinde geçekleştiğini bildirmiştir (1).Brandt 1992 yılında BÖ’nun laser ile ablasyona uğratılması sonrasında transient olarak squamöz mukozanın geliştiğini bildirmiştir (2).Takip eden kısa süre içerisinde laser ablasyonu ile sağlanan squamöz rejenerasyonun yoğun antireflü tedavi uygulandığında idame edebildiği gösterilmiştir(3,4).
ENDOSKOPİK ABLASYON METODLARI
Termal Yöntemler
Elektrokoagülasyon
Argon Plazma Koagülasyon (APC)
Heat Probe
Nd-YAG Laser
Fotodinamik Tedavi
Mekanik Ablasyon Metodları (Endoskopik Mukozal Rezeksiyon)
BÖ’un endoskopik tedavisinde bukadar çok yöntemin mevcut olması esasında hiçbirinin bu hususta ideal olmadığını ortaya koymaktadır
LASER ABLASYON
Mukozal ablasyonda kullanılmış en eski yöntemdir.Potasyum titanil fosfat (KTP), Argon ve Nd-YAG laser şeklinde değişik şekillerde uygulaması mevcuttur.Multiseans uygulama şarttır.Ortalama 2-4 seans uygulama gerektirir.BÖ’da ablatif olarak uygulandığı andan itibaren yoğun antireflü tedavi gerekir.Laser ablasyonda mukozal tahrip derinleştikçe ablasyonun etkinliği artar ancak perforasyon ve strüktür gibi komplikasyonların gelişme ihtimalide paralel biçimde yükselir.
Termal lazerlerde dalga boyu kullanılan lazer ışını tipine göre değişir.Dalga boyu argon lazerde 458-514nm, KTP lazerde 532nm ve Nd:YAG lazerde 1060nm şeklindedir.Barham ve arkadaşları 16 displazisi olmayan BÖ hastasında KTP laser ve antireflü tedavi için 40mg/gün omeprazole kullanmışlar, çalışmayı 13 hasta tamamlamıştır.Bu çalışmada ortalama takip süresi 3-18 ay olmuştur.Çalışmayı tamamlayan vakaların tamamında komplet cevap gelişmiş yani squamöz mukoza idame etmiştir.
Diğer taraftan başarı sağlanmış onüç vakanın onbirinde yapılan mikroskobik değerlendirmede squamöz mukoza altında intestinal metaplazi odaklarına rastlanmıştır(5).Bugüne kadarki enbüyük seri Bonavina tarafından rapor edilmiş olup 18 displazisi olmayan BÖ hastasında Nd.YAG laser ile ablasyonu mütakip 40mg/gün omeprazol kullanmışlardır.Hastaların 12’inde antireflü cerrahi ilaveten uygulanmıştır..Vakalar 4-32 ay (ortalama 14ay) takip edilmişler , 11 vakada endoskopik ve histolojik tam cevap elde edilmiştir.Beş vakada inkomplet cevap sağlanırken 2 vaka cevapsız kalmıştır.Takip süresince BÖ rekürrensi 2 vakada gerçekleşirken 2 vakada ise BÖ ilerleme göstermiştir.
ELEKTROKOAGÜLASYON
Kontakt ablasyon yöntemi olup ucuz ve emniyetlidir.Multipolar veya bipolar problar kullanılabilir.Elektrodlar arasındaki akımın bölgesel kalması ve uygulama esnasında oluşan koruyucu koagülum özefagusun derin tabakalarında hasar gelişimine engel olur.Sampliner 10 displazisi olmayan BÖ hastasında multipolar elektrokoagülasyon ablasyonu kullanmış ve ortalama 56mg/gün dozunda omeprazol uygulamştır.
Hastalar ortalama 12 ay takip edilmişler h, hastaların tamamında komplet cevap elde edilmiştir.İki vakada squamöz mukoza altında intestinal metaplazi saptanmış , bu durumda ilave tedavilerle kaybolmuştur.Bu çalışmada elektrokoagülasyon her vakada ortalama 2,5 seans uygulanmıştır.Elde edilen cevap ortalama 12 ay boyunca devam etmiştir (7).Montes 14 BÖ hastasını bipolar elektrokoagülasyon ve laparoskopik fundoplikasyonla tedavi etmiş , ortalama 21,6 aylık takip döneminde ayda bir elktrokoagülasyon uygulanmıştır.Seans sayısı ortalama 3,7 olmuştur.Takip süresi sonunda hastaların hiçbirinde endoskopik veya histolojik rekürrens bulgusu saptanmamıştır (8).
HEAT PROB
Mukozal ablasyonda ucuz , teğmini kolay bir kontakt yöntemdir.Michopoulos 1999 yılında displastik olmayan 13 BÖ vakasında güde 40mg omeprazol kombine ederek heat prob kullanmışlardır. 1-5 seans sonra tüm vakalarda makroskobik ablasyon sağlanmıştır.Üç hastada restore squamöz mukoza altında rezidüel spesiyal kolümner epitel saptanmıştır.
Bunlardan birinde daha sonra düşük gradeli displazi gelişmiştir.Takip süresi 6-36 ay, seans sayısı 1-5 arasında gerçekleşmiştir.Proton pompa inhibitörünün kesilmesinden sonra iki vakada BÖ nüks etmiştir (9).
ARGON PLAZMA KOAGÜLASYON
Yüksek frekanslı elktrokoagülasyonun mukozaya temas etmeksizin ablatif amaçla kullanılması BÖ’un endoskopik tedavi seçeneklerinden birini teşkil eder.Bu tarz tedavide gelişen koagülum doku destrüksiyonunun sınırlı kalmasına olanak sağlar.Ki bu durum perforasyon veya striktür gelişme ihtimalini azaltmalıdır.Bugüne dek en büyük çalışma Schulz ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır (10).Bu çalışmada displazisi olmayan 73 BÖ hastasına 1-5 seans (ortalama 2 seans) arasında dğşen sıklıklarda argon plazma koagülasyonu uygulanmıştır.İlaveten diğer çalışmalarda kıyasla oldukça yüksek dozda omeprazol kombine edilmiştir.
Hastaların biri hariç hepsinde komplet squamöz rejenerasyon sağlanmıştır.Takip süresi 2-51 ay arasında (ortalama 12ay) gerçekleşmiştir.Bu süre zarfında relaps gözlenmemiştir.Vakaların 1/3’ünde ablasyondan sonra squamöz rejenerasyon altında intestinal metaplazi tesbit edilmiştir.Bu vakaların 14’ünde düşük , 1’inde yüksek gradeli displazi bulunmuştur.Rezidü glandların eliminasyonu için Pereira-Lima ve arkadaşları daha yüksek güçte (65-70W) argon plazma koagülasyonu uygulamışlar , 33 vakanın hepsinde komplet sqamöz mukoza restorasyonu sağlamışlardır.Ortalama 10,6 aylık takipte hiçbir vakada endoskopik yahut histolojik rekürrens saptanmamıştır (11).
FOTODİNAMİK TEDAVİ
Fotodinamik tedavi termal karakterde olmayan doku destrüksüyonuyla ablasyon sağlayan bir endoskopik tedavi alternatifidir.Başlangıçta inaktif olan ve fotosensitizer bir ilaç sistemik olarak uygulanmakta ve bu madde özefagus hücrelerince yoğun olarak tutulmaktadır.Fotosensitizer oral veya parenteral olarak uygulanabilir.
Daha sonra düşük güçte laser ışını ile intraözefagiyal irradiasyon uygulanır ve fotosensitizer aktif hale getirilir.Aktive olan kimyasal laser ışınının enerjisini oksijene transfer eder.Oluşan serbest oksijen radikali fototoksisite ile anormal hücre ve damar yapılarını tahrip eder.BÖ’da fotodinamik ablasyona dönük olarak yapılmış araştırmalar genellikle az sayıda hastada gerçekleştirilmiş olup kısa takip süresine sahiptirler.
Bu çalışmaların çoğu kontrollü ve randomize değildir.Ancak diğer ablasyon metodlarına oranla BÖ’un endoskopik tedavisinde üzerinde en çok çalışılan yöntem fotodinamik tedavi seçeneği olmuştur.
Fotodinamik tedavi sıklıkla erken evredeki özefagus kanseri tedavisinde kullanılmıştır.Bu amaçla kullanımı esnasında vakaların yarısından azında BÖ eliminasyonuda gerçekleşmiştir.Fotosensitizer olarak muhtelif ajanlar kullanılabilir.Her bir fotosensitizer için aynı ışık kaynağının farklı dalga boyu gereklidir.
Bunlardan biri kendisi bir hematoporfirin türevi olan PorfimerNa’un damar içi uygulanması seçeneğidir.Bu ajan Photofrin olarak isimlendirilmiştir ve FDA onaylıdır.Uygulandıktan sonra 4-6 hafta süre ile fotosensitivite devam etmektedir.Daha sonraki jenerasyona ait bir diğer ajan 5-aminolevülinik asittir (5-ALA).Bu madde oral olarak uygulanır.Daha yüzeyel bir mukoza tahribi yapar ve bu nedenle mukoza spesifik olarak kabul edilmektedir.Yüzeydeki 2mm’lik dokuda etkinlik gösterir.Dolayısı ile perforasyon ve striktür ihtimali son derecede düşüktür.Fotodinamik tedavi özefagus kanserini tamamen engellemekten ziyade onun oluşumunu azaltır ve geciktirir.
Overholt 2003 yılında yayınladığı bir çalışmada erken evre özefagus kanseri veya displazisi olan 103 BÖ vakasında PorfimerNa ile fotodinamik ablasyon tedavisi uyguladığını rapor etmiştir (12).Bu çalışmada hastalar ortalama 51 ay takip edilmişlerdir.Erken evre özefagus kanseri olan 9 vakanın 4’ünde (%44), yüksek gradeli displazisi olan 80 hastanın 68’inde (%78) ve düşük gradeli displazisi olan 14 hastanın 13’ünde (%93) fotodinamik ablasyonla lezyon yok olmuştur.Bu çalışmada uygulanan yöntemle alakalı olarak gelişen komplikasyonlardan söz edilmemiştir.Ancak aynı grubun bir önceki buna benzer çalışmasında gelişen komplikasyonlar birçok hastada göğüs ağrısı , disfaji, plevral efüzyon ve bazı hastalarda transient atrial fibrilasyon şeklindedir.Vakaların %34’ünde striktür gelişmiştir.
Aynı dönemde gerçekleşen büyük, çok merkezli , randomize bir diğer çalışmada ise BÖ ve yüksek gradeli displazisi olan 208 hasta fotodinamik ablasyonun etkinliği açısından incelenmişlerdir.Hastalar tek başına 40mg/gün omeprazol veya aynı doz omeprazol ile kombine fotodinamik ablasyon gruplarına randomize edilmişlerdir.Fotodinamik tedavi için fotosensitizer olarak porfimerNa kullanılmıştır.Sadece ilaç alan grupta displazi kaybı %39 olarak gerçekleşirken ablasyonunda kombine edildiği grupta bu oran %77 olarak saptanmıştır (p<0,0001).
Hastalar 2-4,5 yıl boyunca her 3 ayda bir endoskopi yapılarak takip edilmişler ve bu süre içerisinde kanser gelişimi ablasyosuz ve ablasyonlu gruplarda sırası ile %13 ve %28 (p<0,006) şeklinde gerçekleşmiştir.Hiçbir vakada prosedürle ilişkili mortalite gelişmemiş, %37 oranındaki bir hasta grubunda striktür gelişmiştir.Bu sonuçlar fotodinamik ablasyonun BÖ’da displazi eradikasyonu ve özefagus kanserini önlemede etkin olduğunu ortaya koymakla beraber ablasyon uygulananların %13’ünde kanser gelişmiş olması elde edilen sonuçlara kısmen gölge düşürmüştür (13).
Diğer taraftan bu sonuçlarla fotodinamik tedavinin BÖ zemininde gelişmiş displastik epitel ablasyonunu sağlayabildiğinin ortaya çıkmış olması bu tekniğin faydalı olduğunun ispatı anlamına gelmemektedir.Fotodinamik tedavi önemli düzeyde risk ve zahmet dezavantajlarına sahiptir. Pahalı bir ablasyon yöntemidir. Bu tedaviden sonra bir çok hastada rezidü metaplazi alanları kalmaktadır.Bu alanların bazıları squamöz epitelin yüzey tabakası altında kalıp endoskopistçe tespit edilmesi mümkün olmamaktadır. Fotodinamik tedavi halen sorunsuz bir tedavi alternatifi haline gelememiştir. Günümüzde hiçbir çalışma fotodinamik tedavinin BÖ zemininde kanser gelişme riskini uzun vadede (5 yıldan çok) azalttığını gösterememiştir.
ENDOSKOPİK MUKOZAL REZEKSİYON
BÖ tedavisinde kullanılabilecek bir mekanik ablasyon yöntemidir.Barretts metaplazi alanındaki raised lezyonları hedef alır. Özefagus mukozası diatermi snare veya endoskopik knife kullanılarak submukozaya erişecek derinlikte tüm segment olarak çıkartılır. Genellikle endoskopik mukozal rezeksiyondan önce endoskopik ultrasonografi yapılarak lezyonun derinliği tespit edilir. Submukozaya yayılım mevcut ise bu durum ablasyon tedavisi açısından kontrendikedir.
Submukozaya yayılım olmadığı tespit edilmiş ise endoskopist mukozal lezyonu lümene kabarık hale getirmek amacıyla submukozaya sıvı enjekte eder. Bu amaçla saline, epinefrin veya dextrose ile karıştırılmış saline yahut hyaluronik asit kullanılabilir. Lezyon alanı bu metodla kolay erişilir hale geldikten sonra strip biyopsi yöntemiyle bir snare kullanılarak rezeke edilir. Snare bu amaçla tek başına kullanılabileceği gibi (resim 6), mukozal lezyon endoskopun ucuna monte edilen bir başlığın içine aspire edilerek aynı işlem gerçekleştirilebilir (suck and cut tekniği) (resim 7).
Varis ligasyon bantları kullanılarak mukozal lezyonun snare ile rezeksiyonu bahsedilen yöntemin bir diğer modifikasyonudur (resim 8).Yüzeyden deprese lezyonlar için yine submukozal enjeksiyon yapılarak lezyon alanı yükseltildikten sonra biyopsi forsepsi ile mukoza hafifçe yukarı çekilerek snare mukozektomi uygulanabilir (lift and cut tekniği) (resim 9).Endoskopik knife tekniği kullanıması halinde ise büyük bir mukoza segmenti kesilip en block olarak çıkartılır.
Endoskopik mukozal rezeksiyonun diğer ablatif metodlara göre bir üstünlüğü büyük doku örneklemesine imkan sağlamasıdır.Bu sayede patolog lezyonun karakteri ve yayılımı ile rezeksiyonun yeterli olup olmadığını çok daha tatminkar bir düzeyde tespit edebilir.Dolayısı ile bu ablasyon yöntemi tedavi edici özelliğine ilaveten tanı hususundada etkiliğe sahiptir.Ancak bu ablasyon yöntemi diğerlerine oranla daha yüksek düzeyde tecrübe gerektirir.
Ell ve arkadaşları son yıllarda yayınladıkları bir çalışmada 61 erken evre kanser ve 3 yüksek gradeli displazisi olan BÖ hastasında toplam 120 rezeksiyon uyguladıklarını sadece bir vakada fışkırır tarzda kanama geliştiğini ve bu komplikasyonunda endoskopik müdahale ile düzeldiğini rapor etmişlerdir (14).
Vakaları ortalama 12 ay takip etmişler , %14 oranında rekürren veya metakron kanser tespit etmişlerdir.Bu çalışmada endoskopik mukozal rezeksiyonun dezavantajları olarak BÖ’un diffüz olması ve premalign alanların makroskopik açıdan farklılık göstermiyor olması belirtilmiştir.
BÖ zemininde gelişmiş yüksek gradeli displazi tedavisi amacıyla endoskopik mukozal rezeksiyonun tek başına veya fotodinamik tedavi gibi diğer ablasyon metodları ile birlikte kullanımına ait komplikasyon (kanama, perforasyon, striktür) oranı şaşırtıcı düzeyde düşük bulunmuş mortalite ise bildirilmemiştir.Bu çalışmalarda ablasyondan sonraki takip süresi ortalama 10-36 ay arasındadır.Bu takip süresi endoskopik mukozal rezeksiyonun BÖ zemininde kanser gelişim riskini azalttığını söylemek açısından yetersizdir (15-17).
İlaveten son yıllarda yapılan bir diğer çalışmada, lezyon ihtiva eden mukozanın aspire edilmesi yoluyla endoskopik mukozektominin uygulandığı vakalarda bu yöntemin yüksek gradeli displazi tedavisi konusunda yetersiz kalabildiği hususu vurgulanmıştır (18).Bu raporda vakaların %82’inde elde edilen rezeksiyon materyali sınırında displazi tespit edildiği belirtilmiştir.
Diğer taraftan displazi genellikle özefagusun birçok yerinde mevcut olduğuna göre tek bir alana yapılacak endoskopik mukozektominin diğer alanlardaki displazi için bir çözüm getirmeyeceğide açıktır.Diğer alanlarda kalacak displastik lezyonlar için fotodinamik tedavi gibi bir diğer ablasyon metodunun tedaviye eklenmesi mümkün olmakla beraber bu yöntemin rezidüel displastik lezyonların giderilmesindeki etkinliği henüz ispatlanmamıştır.
Bu problem açısından bir başka tedavi alternatifi olarak sadece saptanan lezyon alanının değil çepeçevre olacak tarzda tüm metaplastik mukozanın endoskopik mukozektomisi akla gelmiş ve Seewald tarafından bu uygulama rapor edilmiştir (19).Erken sonuçlar umut verici olmakla beraber henüz bu yöntemin yeterli emniyet ve etkinlikte olduğunu söylemek açısından kısıtlıdır.
Son yıllar içerisinde kombine endoskopik tedavi açısından endoskopik mukozal rezeksiyon ve fotodinamik tedavi kombinasyonunun etkinliğini araştıran bir çalışmada yaş ortalaması 65 olan 114 hasta evalüe edilmiştir (20). Hastaların 95’inde mukozal kanser ve 19’unda yüksek garsdeli displazi saptanmıştır.Hastalara tek başına endoskopik mukozal rezeksiyon veya fotodinamik tedavi yahut bu iki tedavi yönteminin kombinasyonu uygulanmıştır.
Hastalar minimum 3 yıl olmak üzere ortalama 50 ay takip edilmişlerdir.Komplet lokal remisyon %97 oranında gerçekleşmiştir.%35 hastada metakron lezyon saptanmış olup tekrar lokal endoskopik tedavi ile giderilmiştir.Hastalardan birisi takip süresi içerisinde özefagus kanserinden diğer 13’ü ise diğer sebeplerle kaybedilmiştir.Çalışma grubunda 5 yıllık survi %79 düzeyinde gerçekleşmiştir.
Bu oran aynı yaş grubundaki Alman popülasyonuna ait suvi ile aynıdır.Bu sonuçla bağlantılı olarak, ilk kez ,lokal endoskopik tedavinin BÖ zeminindeki erken kanser ve yüksek gradeli displazinin tedavisinde cerrahinin yerini alması gerektiği ileri sürülmüştür.
Endoskopik mukozal rezeksiyonun komplikasyonları düşük oranda olup bu nedenle hem etkin hemde emniyetli bir ablasyon yöntemi olarak kabul edilmiştir.Kodama 1998 yılında rapor ettiği sonuçlarda perforasyon, kanama ve stenoz gelişme oranını %6,8 olarak belirtmiştir (21).
Bir diğer çalışmada komplikasyon olarak 25 yüzeyel kanser vakasında %24 oranında kısıtlı yüzeyel kanama oluştuğu bildirilmiştir (22).Inoue ve arkadaşları ise 175 mukozal kanser vakasında 1 perforasyon ve 2 stenoz gelişimi dışında komplikasyon saptamadıklarını ve çalışma grubunda 5 yıllık survinin %95 oranında gerçekleştiğini rapor etmişlerdir (23).
Sonuçta ; bugüne dek yapılan pek çok çalışma göz önüne alındığında displastik olmayan BÖ vakalarında bilimsel araştırma çalışmaları hariç olmak üzere endoskopik ablasyon endikasyonunun mevcut olmadığı söylenebilir.Düşük gradeli displazi ile seyreden BÖ saptanması halinde endoskopik ablasyon girişiminde bulunmak hususunda ise henüz bir konsensüs sağlanmamıştır.
Ancak BÖ zemininde erken kanser veya yüksek gradeli displazi saptanması durumunda özellikle 5-ALA kullanılarak yapılan fotodinamik tedavinin hem yaşam süresini uzattığı hemde endoskopik surveyans ve özefajektomiye göre cost-efektiv olduğu hususu kesinlik kazanmış durumdadır.Endoskopik mukozal rezeksiyon ile kombine edilen fotodinamik tedavi (5-ALA) yüksek gradeli displazi ve mukozal kanserin tedavisinde ümit verici görünmektedir.Bu kombinasyon özellikle cerrahi riski yüksek vakalarda ilk tedavi seçeneğini oluşturmaktadır.
REFERANSLAR
1.Gillen P, Keeling P, West A B, Hennessy T P J.Experimental columnar metaplasia in the canine esophagus.Br. J Surg 1988;75:113-115
2.Brandt L J, Kauvar D R. Laser-induced transient regression of Barrett’s epithelium.Gastrointest Endosc 1992;38:619-622
3.Sampliner R E, Hixson L J, Fennerty B, Garewel S.Regression of Barrett’s esophagus by laser ablation in an anacid environment.Dig Dis Sci 1993;38:365-368
4.Berenson M M, Johnson T D, Markowitz N R et al.Restoration of squamous mucosa after ablation of Barrett’s esophageal epithelium.Gastroenterology 1993;104:1686-1691
5.Barham C P, Jones R L, Biddlestone L R et al.Photothermal laser ablation of Barrett’s oesophagus:endoscopic and histologic evidence of squamous re-epithelialisation. Gut 1997;41:281-284
6.Bonavina L, Ceriani C, Carazzone A et al.Endoscopic laser ablation of nondysplastic Barrett’s epithelium:is it worthwhile ?Gastrointest Surg 1999;3:194-199
7.Sampliner R E, Fennerty B,Garewal H S.Reversal of Barrett’s esophagus with acid suppression and multipolar electrocoagulation:preliminary results.Gastrointest Endosc 1996;44:532-535
8.Montes C G, Brandalise N A, Deliza R et al. Anti-reflux surgery followed by bipolar electrocoagulation in the treatment of Barrett’S esophagus.Gastrointest Endosc 1999;50:173-177
9.Michopoulos S, Tsibouris P, Bouzakis H et al.Complete regression of Barrett’s esophagus with heat probe thermocoagulation:mid-term results.Gastrointest Endosc 1999;50:165-172
10.Schulz H, Miehlke S, Antos S et al.Ablation of Barrett’s epithelium by endoscopic argon plasma coagulation in combination with high-dose omeprazole.Gastrointest Endosc 2000;51:659-663
11.Pereira-Lima J C, Busnello J V, Saul C et al.High power setting argon plasma coagulation for the eradication of Barrett’s esophagus.Am J Gastroenterol 2000;95:1661-1668
12.Overholt B F, Panjehpour M, Halberg D L. Photodynamic therapy for Barrett’s esophagus with dysplasia and/or early stage carcinoma:Long-term results.Gastrointest Endosc 2003;58:183-188
13.Overholt B,Lightdale C,Wang K, Canto M, Burdick S, Barr H,et al.International ,multicenter, partially blinded, randomized study of the efficacy of photodynamic therapy (PDT) using porfimer sodium (POR) for the ablation of high-grade dysplasia (HGD) in Barrett’s esophagus (BE): results of 24-month follow-up (abstract). Gastroenterology 2003;124:A20
14.Ell C, May A, Gossner L et al.Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2000;118:670-677
15.Nijhawan P K, Wang K K.Endoscopic mucosal resection for lesions with endoscopic features suggestive of malignancy and high-grade dysplasia within Barrett’s esophagus.Gastrointest Endosc 2000;52.328-332
16.May A, Gossner L, Pech O, et al.Local endoscopic therapy for intraepithelial high-grade neoplasia and early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus:Acute-phase and intermediate results of a new treatment approach.Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1085-1091
17.Pacifico R J, Wang K K, Wongkeesong L M, et al.Combined endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy versus esophagectomy for management of early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1: 252-257
18.Lewis J, Lutzke L, Smyrk T, et al.The limitations of mucosal resection in Barrett’s esophagus.Gastrointest Endosc 2004;59:AB 101
19.Seewald S, Akaraviputh T, Seitz U, et al.Circumferential EMR and complete removal of Barrett’s epithelium :a new approach to management of Barrett’s esophagus containing high-grade intraepithelial neoplasia and intramucosal carcinoma.Gastrointest Endosc 2003;57:854-859
20.Pech O, May A, Gossner L, et al.Long-term results of local endoscopic therapy for intraepithelial high-grade neoplasia and early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.Digestive Disease Week, 2003;abstract 691
21. Kodama M, Kakegawa T. Treatment of the superficial cancer of the esophagus:a summary of responses to a questionnaire on superficial cancer of the esophagus in Japan.Surgery 1999;123:432-439
22.Narahara H, Iishi H, Ttasuda M, Uedo N, Sakai N, Yano H, et al. Effectiveness of endoscopic mucosal resection with submucosal saline injection technique for superficial squamous carcinomas of the esophagus.Gastrointest Endosc 2000;52:730-734
23. Inoue H, Endoscopic mucosal resection for entire gastrointestinal mucosal cancer.In:Tytgat G N J, Classen M, Waye J D, Nakazawa S, editors.Practice of therapeutic endoscopy ,2nd ed.Philadelphia:Saunders ;2000.p. 117-127
