ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINA YAKLAŞIM

Treitz bağı distalinden gelişen kanamalar alt gastrointestinal sistem (GİS) kanaması olarak isimlendirilir. Alt GİS kanamaları epidemiyoloji, prognoz, tedavi ve sonuçları açısından üst GİS kanamalarından farklılıklar gösterir.Yıllık insidansı 20-27/yüzbin kişi düzeyindedir.(Yam 3). Alt GİS kanamalarının çoğu kendi kendine durma özelliğinde olup hospitalizasyon gerektirmez. Alt GİS kanamalarında hospitalizasyon oranı üst GİS kanaması ile ortaya çıkan hospitalizasyon sıklığının 1/3’ü kadardır.(sle 20). Ancak alt GİS kanamalarının gerçek sıklığının altında rapor edildiği unutulmamalıdır. Alt GİS kanamaları erkeklerde kadınlardan daha sıktır ve ayrıca ilerleyen yaşla birlikte sıklığı artar.(yam 3).

Alt GİS kanamalarında mortalite %5’in altında olup üst GİS kanamalarındakinden düşüktür. Alt GİS kanamalı hastaya ilk yaklaşım üst GİS kanamalı vakalardakinden farklı değildir. Kanama şiddeti belirlenmeli, hemodinamik stabilizasyon sağlanmalı ve prognoz belirlenmeye çalışılmalıdır. Bunları takiben klinisyen kanama odağının spesifik lokalizasyonu, kanayan lezyonun  belirlenmesi ve özgül tedavi alternatiflerinin kullanılması hususlarına eğilmelidir.Detaylı bir öykü ve fizik muayene hekimi sıklıkla doğru tanıya yaklaştırır.

AKUT ALT GASTROİNTESTİNAL KANAMA SEBEPLERİ

TANI ve TEDAVİYE YAKLAŞIM

Prognozu tanısal testlere müsaade etmeyecek hastalar hariç tüm alt GİS kanamalı hastalarda tanısal girişim endikasyonu mevcuttur. Detaylı bir öykü tanıya ait önemli ipuçları verebilir. Genç yaş grubunda daha ziyade infeksiyöz ve inflamatuar hastalıklar kanamaya sebep olurken ileri yaşlarda kolonik divertiküller ve vasküler ektaziler ana sebeplerdir. Tanı aşamasında hasta tarafından saptanan kanama özelliklerinin sorgulanması oldukça önemlidir. Berrak kırmızı kan daha ziyade kolon distalinde veya kanama hızı yüksek daha proksimaldeki patolojileri akla getirmelidir. Melenik tarzda kanamaların ise daha üst lokalizasyonlu olmaları büyük ihtimaldir. Ancak yavaş kanayan sağ kolon lezyonlarınında bu duruma sebep olabileceği akılda tutulmalıdır.

Tanıda baryumlu kolon grafisi, kolonoskopi, radyonüklid sintigrafi ve visseral anjiografi gibi seçenekler kullanılabilir. Baryumlu grafiler akut alt GİS kanamalarında gerek tanısal gücünün düşük olması gerekse ardısıra yapılabilecek kolonoskopi için zorluk yaratabileceğinden dolayı başlangıç araştırma testi olmamalıdır. Sintigrafi tanısal olabilir ancak girişimsel tedavi imkanı sağlamaz. Hem tanıda hemde tedavide oldukça yararlanılan yöntemler kolonoskopi, anjiografi ve cerrahi şeklinde sıralanabilir.Alt GİS kanamasının spontan olarak kesildiği çoğu vakada sonraki dönemde elektif kolonoskopi endikedir.Kanama devam ediyorsa ivedi tanı gereği mevcuttur. Rektal yahut perianal bir patolojiden şüpheleniliyorsa proktoskopi en kısa zamanda uygulanmalıdır. Proktoskopide anal veya rektal bir lezyonun görülmesinin daha proksimal kolon segmentlerinden bir kanama olmadığını garantilemeyeceğini akılda bulundurmak faydalı olur.

Birçok kolonik kanamada kolonun tamamının görülmesi gereği mevcuttur.Kanamanın masif olmadığı durumlarda barsak lavajı acil kolonoskopi için yeterli bir kolon temizliği sağlamaktadır. Kanama çok hızlı ise veya acil kolonoskopi imkan dahilinde değilse anjiografi endike hale gelir. Böyle bir durumda anjiografi öncesinde gerekirse endoskopide yapılmak kaydı ile üst GİS kanaması mevcudiyeti ekarte edilmelidir.

KOLONOSKOPİ:
Çift kontrast baryumlu grafiye oranla daha yüksek tanı değeri vardır. Birçok klinisyen kolonoskopiyi alt GİS kanamasında primer tetkik yöntemi olarak kabul etmiştir. Ancak total kolonoskopi yapılamadığında yahut kolonoskopinin tanısal olmaması durumunda baryumlu kolon garfisi fayda sağlayabilir.Literatürde acil kolonoskopi tanımı farklı otörlerce farklı şekillerde tanımlanmıştır.(N 16,17,18).

Kanama başlangıcından itibaren ilk 8-24 saatte yapılan kolonoskopi acil kolonoskopi olarak adlandırılmaktadır.Birçok otör acil kolonoskopiyi hem oldukça tanısal hemde emniyetli kabul etmektedir. Özellikle polietilen glikol ile yapılan barsak temizliği tercihtir.(N 18,19,20). Devam eden hızlı kanamalarda anjiografi yahut kolon pürgasyonunu takiben acil kolonoskopi endikasyonu vardır.

Geleneksel olarak şiddetli hematokezya varlığında kolonoskopinin pratik bir yaklaşım olmadığı düşünülmekle beraber hızlı bir kolon temizliğinin hemen sonrasında kolonoskopik inceleme hem mümkün hem tanısal olabilmektedir. (Yam 287,288). Acil kolonoskopi vakaların %70-90’ında teşhis sağlamaktadır.

RADYONÜKLİD SİNTİGRAFİ:
Bu yöntem radoaktif işaretli eritrositlerin kanama alanından ekstravazasyonunun saptanması esasına dayanır. Damar dışına kaçışın ilk döneminin görüntülenmesinde radyoaktif ajan olarak Tc 99m sülfür kolloid kullanılır. İntermittan kanamaların tespitinde ise eritrositler  daha geç saatlerde de  taramaya imkan veren Tc 99m pertegnetat  ile işaretlenir.Bir çalışmada kanama alanının doğru tespiti hususunda cerrahi tanı ile mukayese edildiğinde sintigrafinin %88 sensitif olduğu bildirilmiştir.(Yam 291).

Bu yöntemin tanısal olabilmesi için kanama hızının minimum 0,1-0,5ml/dak olması yeterlidir. Bu metod kanama alanı olarak batının bir bölgesine dikkat çekmekle birlikte kanayan organı veya kanayan lezyonu spesifik olarak göstermede yetersizdir. Bu nedenle daha çok  takiben  gerçekleştirilecek bir anjiografide radyoloğu kanama lokalizasyonu hususunda yönlendirebilmek ve anjiografinin tanısal olabileceği hızda bir kanamanın mevcut olup olmadığını ortaya koymak amacı ile (Yam 171)  tercih edilmektedir.

Bununla beraber radyonüklid sintigrafinin visseral anjiografi için bir screening test olarak kullanılmasının uygun olup olmadığı hususu halen tartışmalıdır. Terapötik kabiliyeti olmaması ve sonuçlarında şüphe payı ihtiva etmesi dezavantajlarıdır. Kanama lokalizasyonunu belirlemedeki güvenilirliği cerrahi tedaviyi  yönlendirebilecek seviyede değildir.

ANİOGRAFİ:
Kanama hızının en az 0,5-1ml/dak olması halinde kanama mevcudiyeti ve yerini gösterme imkanı tanır. Ancak intermittan kanamalarda sonuç vermeyebilir. Hazırlık gerektirmediğinden zaman kaybı hususunda kolonoskopiden üstündür. Aktif kanamanın gösterilemediği durumlarda heparin veya streptokinaz kullanılarak tekrarlanması tanısal olabilir. (Yam 293).

Avantajları hızlı kanamalarda kanama lokalizasyonunu tespit edebilmesi ve değişik tedavi yöntemlerinin kullanılması ile ivedi hemostaz sağlayabilmesidir. Zaman zaman areteriyel tromboz, kontrast reaksiyonu ve böbrek yetmezliği gibi önemli komplikasyonları olabildiği için anjiografi cerrahi tedavi öncesi rutin bir araştırma yöntemi olmak yerine kanama yerinin doğru teşhisi ile hayatın kurtarılabileceği devamlı kanayan vakalarda yapılmalıdır.

Alt GİS kanamalarında anjiografinin tanısal olma sıklığı %50 civarındadır.Bir çalışmada alt GİS kanamalı hastalarda kolonoskopinin %91, acil viseral anjiografinin ise %14 oranında tanı koyabildiği gösterilmiştir. (Sle 11).CT anjiografide kolonik vasküler ektazilerin tespitinde faydalı olabilir. Bu yöntem invazif olmaması, basit ve daha ucuz bir yöntem olması gibi avantajlara sahiptir. Aktif kanamayı göstermemesi ve terapötik kabiliyeti olmaması ise dezavantajlarıdır.

TEDAVİ:
Alt GİS kanamalı hastaların çoğunda kanama atağı kendiliğinden durur. Kanamanın durmadığı küçük bir gurup hastada veya tekrarlayan kanaması olanlarda müdahale ihtiyacı doğar. Bu gibi durumlarda endoskopik, anjiografik veya cerrahi tedavi yöntemlerine başvurulabilir. Halen alt GİS kanamalında ilaçla tedavi imkanı mevcut değildir.

ENDOSKOPİK TEDAVİ:
Literatüre göre acil kolonoskopi yapılan alt GİS kanamalı vakaların %10-15’inde endoskopik tedavi uygulanmaktadır.(North 17-18-20-21). İnjeksiyon tedavisi, heater probe, monopolar ve multi-polar elktrokoagülasyon, argon plazma koagülasyon, hemoklips ve bant ligasyon yöntemleri endoskopik tedavi amacı ile kullanılabilir. Bu yöntemlerin divertiküler kanama tedavisindeki etkinliklerini karşılaştırmalı olarak araştırmış olan çalışmalar mevcut değildir.

Çoğu otör epinefrin injeksiyonu ve multi-polar elektrokoagülasyon kombinasyonunu önermiştir. Bu amaçla divertikül ağzında 4 kadrana  injeksiyonu takiben visible-vessel elektrokoagülasyonu uygulanır. Bu hemostaz tekniklerini kullanarak yapılan az vaka sayılı çalışmalarda  kanamanın durdurulması yahut tekrar kanamanın önlenmesi hususlarında başarı %60 ile %100 değerleri arasında bildirilmiştir. (Nort 21-25, Nort 19). Bu uygulama  komplikasyonsuz olup emniyetli bir yöntem olarak kabul edilmiştir.

Divertiküler kolon kanamalarında endoskopik hemoklips  tekniği ( Nort 34) ve endoskopik bant ligasyon yöntemi (Nort 35) gibi yeni metodlar az sayıda hastada uygulanmış olmakla beraber halen deneyseldirler ve yaygın kullanıma hazır değillerdir. Aktif kanamalı veya vissible-vessel (+) olan kolon divertiküllerinin  endoskopik tedavisi ASGE tarafından da kabul görmüştür. (Nort36).

ANJİOGRAFİK TEDAVİ:
Kanama odağı anjiografi ile tespit edildiğinde intra-arteriyel vazopressin infüzyonu veya süperselektif embolizasyonla hemostaz sağlanır. Vazopressin uygulamasının %91’e varan oranlarda kanamayı durdurduğu (Nort 37,38) bildirilmiştir. Ancak bu tedavi yöntemi %10-%20 sıklıkla  aritmi, pulmoner ödem, hipertansiyon ve iskemi gibi ciddi komplikasyonlara sebep olmaktadır. İnfüzyonun  kesilmesinden sonra vakaların yarısında kanama tekrarlayabilmektedir.(Nor 37).

Özellikle embolizasyon tedavisinde ortaya çıkan barsak enfarktüsü problemi günümüzde daha modern yöntemlerin kullanılması ile azalmıştır. Son yıllarda yapılan birçok çalışmada süperselektif embolizasyonun alt GİS kanamalarının tedavisinde güvenilir ve etkin olduğu ortaya konmuştur.(Sle 201-203). Bu yöntemin kanamayı %71 oranında durdurabildiği inisiyal hemostazın vakaların %48’inde idame ettiği ve çekum/ince barsak orijinli lezyonların daha sık tekrar kanadıkları bildirilmiştir.(sle 203).

Anjiografik tedavi emniyetli ve etkin olmasına rağmen teknik bir uygulama olması ve ileri düzeyde radyolog maharetine ihtiyaç göstermesi nedeniyle özel durumlar için rezerv bir yöntem olarak görülmelidir.Günümüzde en sık cerrahi müdahalenin kısmi yahut bütünüyle kontrendike olduğu durumlarda kullanılmaktadır.Anjiografik tedavi vasküler malformasyonlarda ve divertikül kanamalarında aynı derecede etkindir.

CERRAHİ TEDAVİ:
Masif yahut rekürren kanamada cerrahi tedavi endikasyonu doğabilir. Divertikül kanamalarının %15-25’inde cerrahi tedavi ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Bu vakalar daha ziyade 24 saatte 4 üniteden veya toplam 10 üniteden fazla kan nakli ihtiyacı doğmuş olan hastalardır.(Nort 43).

Divertikül kanamalarında rekürrens %20-%40 civarındadır ve bu vakalar genellikle cerrahi tedavi adayı olarak kabul edilirler. Preoperatif dönemde kanama lokalizasyonunun doğru tespit edilmesi subtotal kolektomi yerine segmental kolektomi yapılmasını sağlayabilir.

Kolonoskopide kanamış divertikülün tespit edilmesi halinde komşu mukoza India Ink ile işaretlenir ve operasyon gerekli hale geldiğinde fayda sağlayabilir. Alt GİS kanamalarında cerrahi tedavi acil şartlardan ziyade elektif olarak yapılmaya çalışılmalıdır. Acil şartlarda yapılan cerrahinin mortalitesi kanama lokalizasyonu saptandığında bile %10 olup kör subtotal kolektomi yapılması durumunda %57’e kadar çıkabilmektedir. (Nort 50-51).