Prof. Dr. Ahmet Kemal GÜRBÜZ
GASTROENTEROLOJİ-ENDOSKOPİ-KARACİĞER HASTALIKLARI MERKEZİ
menu×

İRRİTABL BARSAK SENDROMU

İrritabl barsak sendromu (İBS) organik nedenlere bağlı olmayan karın ağrısı, barsak alışkanlığında değişiklik, şişkinlik gibi semptomlarla karakterize, tüm dünyada yaygın olarak rastlanan kronik bir hastalıktır. Pratisyen hekimlerin en sık karşılaştığı gastrointestinal sistem bozukluğu olup toplumda karşılaşma sıklığı %20’lere varır. (1, 2). Gastroenterologlara müracaat eden hastaların %28’ini İBS’lu hastalar oluşturmaktadır. (3) İBS’u olan her 5 hastanın sadece 1’i hekimlere başvurmasına rağmen bu hastalık için yapılan masraflar milyar dolar düzeyindedir. (4). İBS sendromu, getirdiği ekonomik yük dışında hayat kalitesinde bozulma ve işe engel olma gibi ciddi sağlık sonuçlarına da neden olur. (5, 6). İşe, ya da okula gitmeme nedenleri arasında soğuk algınlığından sonra ikinci sıradadır. (7, 8). Bir çalışmaya göre İBS’lu hastaların %8’i şiddetli semptomları nedeni ile erken emekliliklerini istemektedirler. (9)
Epidemiyoloji
Tüm dünyada ve her iki cinste de yaygın olarak görülmesine karşın batı ülkelerinde tanı konulan olguların %75’ini kadınlar oluşturmaktadır. (10). Genel populasyonda olguların %14-24’ü kadın, %5-19’u erkektir. (11). Bu hastalığın kadınlarda daha fazla görülmesinin iki nedeni olabilir. Birincisi hormonal nedenler (kadınlarda adet ve gebelik dönemlerinde semptomlar sıklaşır), (12) ikincisi kadınların tıbbi yardım isteme oranlarının daha yüksek oluşudur. İBS genellikle 45 yaşın altındaki genç populasyonda görülür (13). Ancak ileri yaşlarda da orta yaşlarda olduğu kadar sık görüldüğünü bildiren yayınlar mevcuttur (14). 17 yaşın altındaki çocuklarda %6-16 oranında görülmektedir (15, 16, 17). İBS’lu hastalarda sıklıkla fibromyalji, kronik yorgunluk sendromu, anksiyete, depresyon, dismenore, üriner problemler gibi komorbid bozukluklara da rastlanmaktadır (18, 19). Ayrıca İBS’lu kadınların batın ameliyat oranları, İBS olmayanlara göre 2 kat yüksek bulunmuştur (20).
Fizyopatoloji
İBS’nun patogenezi multifaktöryel  olup tam olarak aydınlatılamamıştır. Semptomların anormal barsak motilitesine, ağrı hassasiyetindeki artışa ve santral sinir sistemi ile enterik sinir sistemi arasında etkileşimi sağlayan otonom sinir sitemindeki bozukluklara bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir (21, 22, 23, 24). Diyare ağırlıklı İBS’nda ince barsaklarda transit zamanı artmış, kabızlık ağırlıklı İBS’nda ise azalmıştır. Bundan başka barsakların balon ile gerdirildiği durumlarda sağlıklı kişilere göre daha düşük basınç ve hacimlerde ağrının ortaya çıkmaktadır (21). Aynı şekilde barsaklarda 400 ml’nin üzerindeki gaz retansiyonu sağlandığında karın ağrısı ve şişkinlik şikayetleri İBS’lu hastalarda normal kişilere göre belirgin artmaktadır (25).
Gastrointestinal sistemin normal fonksiyonu periferik, sensorial, motor ve otonomik sinirler ile enterik sinir sistemi ve  santral sinir sistemi arasındaki uyumlu çalışma sayesinde sağlanmaktadır. Santral sinir sistemine barsaklardan çeşitli uyarılar gelmekte ve buna cevap olarak çeşitli uyarılar giderek barsak fonksiyonları regüle olmaktadır.  Bu mekanizmaya beyin-barsak aksı adı verilir. Bu regülasyonda substans P, opiod enkefalinler, kalsitonin geni ile ilişkili polipeptid, nitrik oksit, kolesistokinin ve 5-hidroksitriptamin (5-HT) gibi bir çok nörotransmitter rol alır. Vücuttaki 5-HT’nin %95’i barsaklarda bulunmaktadır. İntestinal motilite ve ağrı hassasiyetinde önemli rol oynayan 5-HT’nin regülasyonunun sekteye uğraması  ile bulantı, kusma, barsaklarda anormal motor ve sekretuar bozukluklar ortaya çıkmaktadır. (22). Son yıllarda çok sayıda 5-HT reseptör alt gruplarının bulunması ile gastrointestinal fizyoloji daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. 5-HT3 reseptörleri gastrointestinal motiliteyi ve ağrıyı modüle etmekte, 5-HT4 reseptörleri ise motilite yanında diğer nörotransmitterlerin de sekresyonuna neden olmaktadır. Bu nöromediatörlerin anormallikleri nedeni ile beyin-barsak aksında koordinasyon bozukluğu gelişerek İBS’da gözlenen düzensiz barsak motilitesi ve ağrıya hassasiyetin ortaya çıktığı düşünülmektedir. (22). Bu bulgular yeni tedavi yöntemlerinin nörotransmitterlerin üzerinde yoğunlaşmasına neden olmuştur. Bundan başka İBS’lu hastalarda semptomların daha çok yemekten sonra ortaya çıkmasının,  gıda alınması ile başlayan gastrokolonik cevabın duyusal komponentinin aşırı uyarılması ile ilişkili olabileceği ileri sürülmektedir (26).
İBS’lu hastalardaki bozuklukların birtakım psikososyal etkenlerden kaynaklanabileceği bildirilmektedir. Psikososyal semtomlar tanı için mutlaka gerekli olmamakla beraber tedavinin şekillendirilmesi açısından önemlidirler.
İBS’nun gelişmesinde antibiyotik kullanım öyküsü, geçirilmiş infeksiyon ve gıda allerjisi gibi faktörler de sorumlu tutulmaktadır. Diyare ağırlıklı İBS’lu olguların yaklaşık üçte birinde gastrointestinal infeksiyon öyküsü gözlenmektedir. (27)
Klinik Bulgular
Gastrointestinal bulgular
 Başlıca klasik semptomlar karın ağrısı, konstipasyon ve/veya diyare’dir. Hastalar tipik olarak semptomların başladığı ilk birkaç hafta veya ayda konstipasyon veya diyare’den şikayetçidir.  Bazı hastalarda kabızlık ve diyare nöbetleşe olarak ortaya çıkar. Semptomlar genellikle intermittandır ve yaş ilerledikçe düzelme eğilimindedir. 
 Karın ağrısının lokalizasyonu ve şiddeti aynı kişide bile oldukça değişkenlik gösterir. Karın ağrısı %25 hipogastriumda, %20 sağ kadranda, %20 sol kadranda ve %10 epigastriumda hissedilir. (28). Karın ağrısı genellikle sancı veya kramp tarzında olmasına karşın künt, keskin yada tanımlanamaz tarzda olabilir. (29) Bazen  ağrının yeri lokalize edilemez. Önemsenmeyecek kadar hafif olabildiği gibi günlük aktiviteleri engelleyecek kadar şiddetli olabilir. İBS’lu kadınların %40’ının ağrının tolere edilemeyecek kadar şiddetli olduğunu ifade ettikleri  bildirilmektedir (20). Buna karşılık bu hastalarda malnutrisyon gelişmez. Ağrı hemen daima uyanıkken ortaya çıktığından sendroma bağlı uykusuzluk pek görülmez.  İş veya evlilik sorunları gibi çeşitli faktörlerden kaynaklanan stres semptomları şiddetlendirebilir. Akşam saatlerinde ve defekasyondan sonra karın ağrısı hafifleyebilir. Karın ağrısı progresyon gösteriyorsa, uykuya engel oluyorsa, iştahsızlık ve kilo kaybı ağrıya eşlik ediyorsa mutlaka organik nedenler ekarte edilmelidir. 
 İBS’lu hastalar, diyare ağırlıklı (grup I), kabızlık ağırlıklı (grup II) ve kabızlık ile diyarenin nöbetleşe birbirini takip ettikleri (grup III) tip şeklinde klinik olarak üç gruba ayrılabilir. (30).  Kabızlık haftada 3 kezden daha az dışkılama olarak kabul edilir. Hastalar zor, ağrılı defekasyondan ve sert, bazen keçi pisliği şeklinde olabilen dışkıdan şikayetçidirler. Diyareli olgularda dışkı cıvık, sıklığı artmış ancak miktarı genellikle normal sınırlardadır. Diyare genellikle gündüz, özellikle sabah saatlerindedir. Hem kabızlık hem de diyare durumunda ıkınma periyodları uzamış bulunabilir (31). Hastaların yarısı mukuslu dışkılamadan bahseder. (32). Noktürnal diyare, rektal kanama, malabsorbsiyon ve kilo kaybı barsak alışkanlığındaki değişikliklere eşlik ediyorsa organik nedenler ekarte edilmelidir. 
 İBS hastaların %25-50’sinde göğüste yanma, erken doyma, bulantı ve kusma gibi üst gastrointestinal semptomlar gözlenir (33). İBS’lu hastaların yaklaşık %30’a yakın bir kısmı fonksiyonel dispepsi ile birliktedir. Bu semptomlar epigastriuma lokalize olup dikkatli bir anamnez ile ayırt edilebilir. 
Gastrointestinal sistem dışı bulgular
 Dismenore, ağrılı cinsel ilişki, impotans, pollakuri, nokturi, idrarını tam boşaltama hissi gibi genitoüriner bozukluklar görülebilir. (29) İBS’li hastaların üçte ikisinde fibromyaljiyi düşündüren romatolojik semptomlar bildirilmektedir. (34). Fonksiyonel barsak hastalığı olanlarda normal populasyona göre peptik ülser, hipertansiyon, cilt döküntüleri, lumbago ve başağrısı insidansının arttığı, yine bu olguların yorgunluk, konsantrasyon bozukluğu, uykusuzluk, çarpıntı ve ağızda kötü tad gibi semptomları daha fazla gösterdiği rapor edilmektedir.(28, 35) İBS’nda sindirim sistemi dışındaki semptomlar tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1: İBS’nda Sindirim Sistemi Dışı Semptomlar
İdrar şikayetleri (irritable mesane)
İmpotans
Jinekolojik orijinli karın alt bölge ağrısı, dismenore, ağrılı cinsel ilişki
Migren
Depressif yüz
Çarpıntı
“Proctalgia fugax”
Myalji
Kanser korkusu
Kilo sabit  veya artabilir, nadiren azalır

Tanısal Yaklaşım
Tipik İBS olan bir hastaya ortalama 3 yılda 3 farklı doktora muayene edildikten sonra tanı koyulabilmektedir. (20). Ayırdedici fizik muayene ve laboratuar bulguları olmadığından tanı semptomlara dayanılarak konulmaktadır. Varılan tanı diğer organik nedenler ekarte edilerek teyid edilmelidir. İBS’i karakterize edip organik nedenlerden ayırımını sağlamayı amaçlayan tanı kriterleri ilk defa Manning tarafından ortaya atılmıştır (36) (Tablo 2). Daha sonra bu kriterler modifiye edilerek Roma kriterlerine (37) (tablo 3), daha sonra da Roma II (38) (tablo 4) kriterlerine dönüştürülmüştür.


Tablo 2: İBS tanısında Manning Kriterleri
 Karın ağrısının başlaması ile birlikte ortaya çıkan dışkılama sayısında azalma 
 Karın ağrısının başlaması ile birlikte ortaya çıkan dışkılama sayısında artma
 Dışkılama ile ağrının geçmesi
 Abdominal distansiyon
 Dışkılama ile mukus gelmesi
 Dışkılama sonrası tam boşalamama hissi

Tablo 3: İBS tanısında Roma Kriterleri
3 aydan daha fazla süredir aşağıdaki semptomların nüksetmesi
 Dışkı kıvam ve sayısında değişikle birlikte olan veya  defekasyonla geçen  karında ağrı ya da rahatsızlık hissi
VE
 Aşağıdaki anormal dışkılama bulguarından iki veya daha  fazlasının zamanın %25’inden daha sık oranda görülmesi
  Dışkılama sıklığında değişkilik
  Dışkı kıvamında değişiklik
  Anormal defekasyon (ıkınma, tam boşalamama hissi)
  Dışkılama ile mukus gelmesi
  Abdominal distansiyon veya şişkinlik

Tablo 4: İBS tanısında Roma II Kriterleri
Son 12 ayda en az 12 hafta süre ile aşağıdaki bulgulardan iki veya daha fazlasının eşlik ettiği karın ağrısı
 Defekasyonla ağrının geçmesi
 Ağrının dışkılama sıklığında değişiklik ile başlaması ve/veya
 Ağrının dışkının kıvam ve şeklinde değişiklik ile başlaması
Aşağıdaki semptomlar tanıyı destekler niteliktedir:
 1. Haftada 3’ten az dışkılama
 2. Günde 3’ten fazla dışkılama
 3. Topak topak veya sert dışkı 
 4. Cıvık ya da sulu dışkı
 5. Dışkılama esnasında ıkınma
 6. Sıkışma hissi
 7. Tam boşalamama hissi
 8. Dışkılama esnasında mukus gelmesi
 9. Karında dolgunluk, şişkinlik ya da gaz hissi
 10. Diyare ağırlıklı; 2, 4 ve 6’daki semptomlardan biri veya  daha fazlası,  1, 3, ve 5’tekilerden hiçbiri
 11. Konstipasyon ağırlıklı; 1, 3 ve 5’teki semptomlardan biri  veya daha fazlası,  2, 4, ve 6’dakilerden hiçbiri

Son kabul edilen Roma II kriterlerine göre bir yılda en az  12 hafta süreyle (ardışık veya değil) devam eden ve aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin özelliklerine sahip olan karın ağrısı şarttır: (1) defekasyonla geçmesi (2) dışkılama sıklığında değişiklik (3) dışkı şeklinde değişiklik. Bu kriterler içinde ayrıca tanıyı destekleyici en sık görülen semptomların bir listesi de eklenmiştir. 
Semptomların şiddeti, lokalizasyonu, başlangıcı ve tipi hakkında ayrıntılı bilgi hastanın anamnezinden alınabilir. İBS benzeri tabloya neden olabilen ilaçlar (tablo 4) bazı gıdalar (tablo 5) sorgulanmalıdır.

Tablo 4: Dışkılama alışkanlığını etkileyebilen ilaçlar
İlaç tipi Örnek Potansiyel Etkileri
Antasitler Magnezyum  Diyare
Antasitler Kalsiyum, alimünyum Konstipasyon
Analjezikler Opiyatlar, NSAİİ Konstipasyon
Antibiyotikler Özellikle geniş spektrumlu Diyare
Antikolinerjikler Benztropin Konstipasyon
Antikonvülzanlar Karbamazepin  Konstipasyon
Antihipertansifler ACE inhib., Beta blokerler Konstipasyon
Antilipemik ajanlar Gemfibrozil, probucol Diyare
Antimotilite ajanları Loperamid Konstipasyon
Kalsiyum kanal blokerleri Verapamil Konstipasyon
Kardiak ilaçlar Kinidin, digoksin Diyare
Diüretikler Tiazidler Konstipasyon
Hematinik ilaçlar Demir Konstipasyon
Prokinetikler Sisaprid, metoklopramid Diyare
Prostaglandinler Misoprostol Diyare
Psikoterapötik ilaçlar Fenotiazin, butirofenonlar Konstipasyon
SSRİ’ler Citalopram, paroksetin, fluoksetin Diyare/Konstipasyon
Trisiklik antidepresanlar Amitriptilin, nortriptilin Konstipasyon
Vinka alkoloidleri Vinkristin  Konstipasyon

Tablo 5: İBS’unu alevlendirebilecek yiyecek ve içecekler
Alkol
Elma yada üzüm suyu
Muz 
Brokoli
Lahana
Kafein
Karbonatlı içecekler
Çikolata
Fruktoz 
Yağlı yiyecekler

Fizik muayene hafif abdominal hassasiyet dışında normaldir. (30). Hasta endişeli görünüp elleri soğuk ve nemli olabilir. Karındaki hassasiyet lokalize edilmeyebilir. Hassas bir barsak ansı çoğunlukla palpe edilir. (39)
İBS semptomları olan bir hastada organik bir nedeni ekart etmek için tam kan sayımı ve sedim mutlaka yapılmalıdır. Eğer anamnez ve fizik muyane bulguları organik bir hastalığı düşündürmüyorsa, normal tam kan ve sedim sonuçlarının İBS tanısındaki sensitivitesinin %83, spesifitesinin %97 olduğu ileri sürülmektedir. Diyarenin baskın olduğu olgularda hidrojen nefes testi yapılması önerilmektedir. (40) Ancak bu testin yapılamadığı merkezlerde laktoz kısıtlaması bir alternatif olabilir.  Hastada baskın olan semptomlara yönelik olarak dışkı tahlileri, CRP, tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Ağrının ön plana çıktığı olgularda, ağrı esnasında direk karın grafileri çekilmelidir. İBS düşünülen 50 yaşın altındaki olgularda sigmoidoskopi, 50 yaşın üstündeki olgularda tüm kolon evaluasyonu (kolonoskopi veya çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi) önerilmektedir. Diyareli hastalarda mikroskopik kolit veya kollagenez koliti ekarte etmek açısından (bu hastalıklarda endoskopik görünüm tamamen normal olabilir) biyopsiler alınmalıdır. Sigmoidoskopi normal olmakla birlikte mukus sekresyonunda ve mukozal kanlanmada artış gözlenebilir. Sigmoidoskopi esnasında spazm sık rastlanan bir bulgudur. (39) Baryumlu grafiler de genellikle normal olmakla birlikte spazm ve hipertonisite alanları, daralma ve segmentasyon, haustra sayısında artış, düzensiz haustrasyon gibi nonspesifik bulgular gözlenebilir. (32)
İBS’nda tanısal algoritm şekil 1’de özetlenmiştir. 
Tedavi
 İBS tedavisi semptomların karakterine, gastrointestinal fizyolojideki bozukluğun derecesine ve hastanın psikososyal durumuna göre ayarlanır. İBS, tedavisi hem hasta hem de doktoru hüsrana uğratabilen bir hastalıktır. Hekim minimal tanısal tetkikleri yaptırarak hastanın güvenini kazanmalı, İBS’nin ciddi bir sağlık problemi oluşturmayan fonksiyonel bir hastalık olduğu konusunda hastayı ikna edebilmelidir. 
 Hafif semptomu olan olguların yaklaşık üçte ikisi hastalıkları ile ilgili eğitim verilmesi, endişelerinin giderilmesi, diyet düzenlemesi ve yaşam tarzı değişiklikleri ile düzelir (2) Semptomları arttıran yiyeceklerin eliminasyonu, rahatlama teknikleri ve hafif ekzersiz tedavi edici olabilir. Hastanın kendi tedavisini yüreklendirmek ve tetikleyici faktörleri belirlemek için bir semptom günlüğü 
Şekil 1:İBS’nda tanısal yaklaşım

tutması önerilir. (21) Bu günlük şu soruları içerebilir: 1) Semptomlar hangi günlerde ve günün hangi saatlerinde ortaya çıkmaktadır? 2) Hangi tür semptomlar vardır ve şiddeti nedir? 3) Semptomlara eşlik eden diğer faktörler (stres, diyet...vs) nelerdir? 4) Bu semptomlara emosyonel cevap nasıl olmuştur? 5) Semptomlar hastanın duygularında nasıl bir değişiklik yapmıştır ? (ümitsizlik ...gibi)
 İBS farmakolojik tedavisinde bir çok ilaç ileri sürülmüştür. Bütün İBS’li hastaları tedavi  edebilecek her hangi bir ilaç rejimine ait yeterli veri mevcut değildir. İBS’li hastalarda plasebonun etkinliğinin %70’lere kadar ulaşması bu sendromda ilaç kullanımı konusunda kafaları karıştırmaktadır. (41) Bununla birlikte ilaç tedavisi, farmakolojik olmayan yöntemlere cevap vermeyen orta-şiddetli semptomu olan hastalarda kullanılmalıdır. 
Antidiyareik ilaçlar:
 Bir opiyat agonisti olan loperamid diyare ağırlıklı İBS’da kullanılır. (42). Barsak transit zamanını uzatır, su ve elektrolit absorbsiyonunu arttırır ve rektal sfinkter tonusunu arttırır. Kan beyin bariyerini geçmez ve alışkanlık yapmaz. Dışkılama miktarında ve dışkı kıvamında düzelme sağlamasına karşın ağrı ve distansiyon üzerinde etkili olmadığı bildirilmektedir. (43). Günde 2-4 mg dozlarında kullanılır. Başlıca yan etkileri hafif kabızlık, başdönmesi ve ağız kuruluğudur. Eğer bu tedaviden fayda sağlanılamazsa safra asitlerini bağlayan endojen bir rezin olan kolestiramin denenebilir. (42). Serotonin 5HT3 reseptör antagonisti olan ondansetronun diyare ağırlıklı İBS’da faydalı olabileceği ileri sürülmektedir.(44)
Antispazmodik ajanlar
İBS’de en fazla reçete edilen ilaç grubunu oluştururlar. 4 alt grupta incelenebilir. Antikolinerjikler, kalsiyum kanal blokerleri, direk düz kas gevşeticileri ve etki mekanizması bilinmeyenler. 
Antikolinerjikler: Antispasmodikler içinde en çok kullanılanıdır. Dicyclomine, hyocyamine, prifinium ve cimetropium İBS semptomlarını azaltır. Bunlar içinde dicylomine hem fekal sıkışma hissini hem de ağrıyı azaltmaktadır (45). Barsaklara spesifik antikolinerjik M3 muskarinik reseptör antagonisti olan zamifenacin’in yemek yenmesi ile oluşan gastrokolonik refleksi azalttığı gösterilmiştir. (46) Genel olarak antikolinerjiklerin İBS’lu hastaların bütün semptomlarını tedavi ettiğine ilişkin veriler yeterli olmamakla beraber, özellikle yemeklerden sonra gelişen ağrı ve fekal sıkışma hissi fazla olan kişilerde faydalı olabileceği ileri sürülmektedir. 
Kalsiyum kanal blokerleri: (nifedipin, verapamil) Bu grup ilaçlar İBS’nda barsak düz kaslarında gevşeme sağlayarak ve gastrokolonik cevabı inhibe ederek  faydalı olabilir. Ancak sistemik kardiyovasküler etkileri kullanımlarını kısıtlamaktadır. Kalsiyum kanal blokerleri gibi etki gösteren nane yağı antispazmodik etkiye sahip olmasına karşılık etki süresinin kısa olması ve hakkındaki çalışmaların yetersiz olması dezavantajıdır. (41) Kalsiyum kanal blokerlerinin İBS’da kullanımı antikolinerjiklerde olduğu gibi yemeklerden sonra gelişen ağrı ve fekal sıkışma hissi fazla olan olgulardır
Düz kas gevşeticiler: Octylonium bromide ve pinaverium’un (barsak düz kaslarına spesifik yavaş kalsiyum kanal blokeridir) özellikle ağrı üzerinde etkili olduğu rapor edilmektedir. Mebeverin papaverine benzer etkileri olan bir düz kas gevşeticisidir. Antikolinejik yan etkileri yok sayılacak derecededir. İBS’li hastalarda ileal peristaltizmi ve kolonik motiliteyi inhibe etmektedir. (47) 
Diğer antispazmodikler: Trimebutin ince barsaklarda motiliteyi arttıran ancak kalın barsaklarda motiliteyi azaltan bir ilaçtır. (47) Karın ağrısı,  gaz ve şişkinlik durumunda faydalı olmakla birlikte plasebodan farksız olduğunu bildiren yayınlar da mevcuttur. (48, 49)
Laksatifler
Konstipasyon ağırlıklı İBS’lu hastalara gıdalarla lif alımının arttırılması önerilmektedir. Lifli yiyecekler barsak transit zamanının azaltmakta (kabızlığı tedavi ediyor) ve kalın barsaklar içindeki basıncı azaltmaktadır. (ağrıyı gideriyor) (42) Bazı yayınlarda hacim arttırıcı bu gıdaların kabızlığı giderdiği ancak ağrıyı geçirmediği (43)bildirilmektedir.  Kepek olguların yarısına varan oranlarda ağrı ve gaz şikayetlerini arttırabilmektedir. Psilyum preparatları bazı olgularda ağrıyı gidermediği gibi daha da şiddetlendirebilmektedir. Eğer İBS’li bir hastada lif kullanılacaksa tedaviye düşük dozlarda başlanarak günlük 25-30 gr’lık dozlara ulaşılmalı, birlikte bol miktarda sıvı alınması sağlanmalıdır. Hastaya lif tedavisinin etkinliğinin görülmesi için üç gün kadar bir sürenin geçmesi gerekebileceği hatırlatılmalıdır. Suni lifler bazı ilaçlarla beraber alındığında (digoksin, warfarin, salisilatlar) bunların emilimlerine engel olabileceklerinden bu ilaçlardan en az 3 saat önce veya sonra alınmalıdır. Senna, bisakodil gibi stimülan laksatifler İBS’de kullanılabilir, ancak kronik kullanımı laksatif bağımlılığına neden olabilir. 
Antidepresanlar
Trisiklik antidepressanların (TSA) (amitriptilin, desipramin) İBS tedavisinde plaseboya  göre belirgin etkili olduğu rapor edilmektedir. (43). Özellikle karın ağrısı ve diyare semptomlarına faydalı olmaktadır. (50). Selektif serotonin reuptake inhibitörlerine (SSRİ) ait geniş randomize çalışmalar olmamasına karşın yan etkileri daha az olması nedeni ile İBS’de yaygın olarak reçete edilmektedir. TSA’lar antikolinerjik aktiviteleri nedeni ile barsak transit zamanının uzatırlarken SSRİ’ler kısaltır. (50). İBS’nda antidepressanların etkisi standart depresyon tedavisinde kullanılandan daha düşük dozlarda ve daha geç olarak ortaya çıkar. (1). Antidepresanların etkinliğinin ortaya çıkması için en az 3-4 hafta beklenmeli, cevap veren hastalarda tedaviye 3-12 ay devam edilmelidir. (51). 
Serotonin reseptörlerine etki eden ilaçlar
Alosetron
Gastrointestinal sistemde enterik nöronlarda bulunan 5-HT3 reseptörlerinin aktivasyonu gastrointestinal transit ve visseral ağrının regülasyonunda önemli rol oynar. Alosetron toplam barsak transit zamanını geciktiren, kolon transit zamanını arttıran, distansiyona karşı kolonun verdiği cevabı değiştiren bir 5-HT3 reseptör inhibitörüdür. (52). Ondansetrona göre bu reseptörlere selektif olarak 10 kat daha sıkı bağlanır. Özellikle diyare ağırlıklı İBS’lu kadınlarda kullanımı önerilmektedir. (53). Tedaviye cevap genellikle ilk haftada başlamaktadır. İlacın kesilmesi ile İBS semptomları bir hafta içinde tekrar ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde alosetrona cevabın olmadığı saptanmıştır. En önemli yan etkisi kabızlık ve başağrısıdır (54)
Tegaserod maleat
 5-HT4 reseptörleri gastrointestinal sistemde yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Substans P ve CGRP gibi birtakım nöromediyatörlerin salınımından sorumludur. 5-HT4’ün parsiyel agonisti olan tegaserod maleat’ın karın ağrısı olan ve kabızlık ağırlıklı İBS’li kadın hastalarda faydalı olduğu bildirilmektedir. (54) Tedaviye cevap genellikle ilk haftada ortaya çıkmaktadır. En önemli yan etkisi diyaredir. Sisaprid ile benzer farmakolojik etki göstermesine karşın kardiyak toksistesi bildirimemiştir. (54)
Diğer ilaçlar
 Bir GnRH analoğu olan leuprolide asetat, İBS’nin kadınlarda fazla görülmesi ve adet dönemlerinde semptomların sıklaşmasına dayanılarak İBS tedavisinde araştırılmıştır. (43). Karın ağrısı, bulantı, kusma, şişkinlik ve erken doyma şikayetlerinde iyileşme sağlamasına karşın çalışmalardaki vaka sayılarının oldukça az olması, yan etkilerinin fazla olması (sıcak basması, başağrısı, depresyon gibi) kullanımını kısıtlamaktadır. 
Bitkisel ilaçlar Çin’de uzun yıllardır gastrintestinal bozuklukların tedavisinde kullanılmaktadır. Bir çalışmada bitkisel ilaç kullanan olgularda semptomlarda kalıcı bir iyileşme sağlandığı, hayat kalitesini belirgin düzelttiği bildirilmektedir. (55). Bu bitkisel ilaç 20 ayrı maddenin karışımdan oluşmuştur. Bu karışımın ticari formulasyonunun olmaması önemli bir dezavantajdır
Gelecek vaadeden tedavi alternatifleri
5-HT4 agonisti olan prucolapride özellikle konstipasyon ağırlıklı hastalar için geliştirilmiştir. Kabızlık yanında ağrı ve şişkinlik şikayetlerini da azaltmaktadır. (56)
5-HT4agonisti /5-HT3 antagonisti olan renzapride’in kabızlık ağırlık İBS’li hastalarda kullanımına ait çalışmalar devam etmektedir.

Kaynaklar
1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Irritable Bowel Syndrome. http: //www.wbsaunders.com/ gastro/ policy/ v112n6p2118. html.
2. American Digestive Health Foundation: IBS; A Concise Guide for Medical Professionals. Available at: http://www.gastro.org/adhf/ibs-guide.html.
3. Mitchell CM, Drossman DA. Survey of the AGA membership relating to patients with functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 1987;92:1282. 
4. Talley NJ, Gabriel SE, et al. Medical costs in community subjects with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109:1736-1741.
5. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993;38:1569-1580. 
6. Hahn BA, Kirchdoerfer LJ, Fullerton S, Mayer E. Patient-perceived severity of irritable bowel syndrome in relation to symptoms, health resource utilization and quality of life. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:553. 
7. Walker EA, Gelfand AN, Gelfand MD, Katon WJ. Psychiatric diagnoses, sexual and physical victimization, and disability in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. Psychol Med 1995;25:1259. 
8. Schuster MM. Diagnostic evaluation of the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am 1991;20:269. 
9. Rees GA, Davies GJ, Parker M, Trevan M. Gastrointestinal symptoms and diet of members of an irritable bowel self-help group. J R Soc Health 1994;114:182. 
10. Sandler RS. Epidemiology of irritable bowel syndrome in the United States. Gastroenterology 1990;99:409-415. 
11. Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. The irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology. 1997;112:2120-37. 
12. Kane SV, Sable K, Hanauer SB. The menstrual cycle and its effect on inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1998;93(10):1867-1872. 
13. Everhart JE, Renault PF. Irritable bowel syndrome in office-based practice in the United States. Gastroenterology 1991;100:998. 
14. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. US householder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence, sociodemography and health impact. Dig Dis Sci 1993;38:1569. 
15. Hyams JS, Burke G, Davis PM, et al. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr 1996;129:220.
16. Thomson S, Dancey CP. Symptoms of irritable bowel in school children: prevalence and psychosocial effects. J Pediatr Health Care 1996;10:280. 
17. Hyams JS, Treem WR, Justinich CJ, et al. Characterization of symptoms in children with recurrent abdominal pain: resemblance to irritable bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;20:209. 
18. Whitehead WE. Psychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Clin N Am 1996;25(1):21-34. 
19. Sperber AD, Atzmon Y, Neumann L, et al. Fibromyalgia in the irritable bowel syndrome: studies of prevalence and clinical implications. Am J Gastroenterol 1999;94(12):3541-3546. 
20. Chang L, Heitkemper MM, Carter E. A national survey of irritable bowel syndrome (IBS) in females: physician and patient perspectives. Gastroenterology 2000;118(4):852, abstract. 
21. Drossman DA. Review article: an integrated approach to the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1999;13(suppl 2):3-14. 
22. Gershon. Review article: roles played by 5-hydroxytryptamine in the physiology of the bowel. Aliment Pharmacol Ther 1999;13(suppl 2):15-30. 
23. Blomhoff S, Spetalen S, et al. Intestinal reactivity to words with emotional content and brain information processing in irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2000;45(6):1160-1165. 
24. Blomhoff S, Spetalen S, et al. Rectal tone and brain information processing in irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2000;45(6):1153-1159. 
25. Serra J, Aspiras F, Malagelenda JR. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome. Gut 2001 48 (1): 14-19
26. Simren M, Abrahamsson H, Björnsson ES. An exaggerated sensory component of the gastrocolonic response in patients with irritable bowel syndrome. Gut 2001 48 (1): 20-27
27. Rodriguez LAG, Ruigomez A. Increased risk of irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis: a cohort study. BMJ 1999;318(7183):565-566. 
28. Crouch MA. Irritable bowel syndrome: toward a biopsychosocial systems understanding. Primary Care 1988;15:99. 
29. Chaudhary NA, Truelove SC. The irritable colon syndrome: a study of the clinical features, predisposing causes, and prognosis in 130 cases. Q J Med 1962;31:307. 
30. Schmulson MW, Chang L. Diagnostic approach to the patient with irritable bowel syndrome. Am J Med 1999;107(5A):20S-26S. 
31. Kellow JE, Gill RC, Wingate DL. Prolonged ambulant recordings of small bowel motility demonstrate abnormalities in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1990;98:1208. 
32. Kalser MH, Zion DE, Bockus HL. Functional diarrhea: an analysis of the clinical and roentgen manifestations. Gastroenterology 1956;31:629. 
33. Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995;109:671. 
34. Sivri A, Cindas A, Dincer F, Sivri B. Bowel dysfunction and irritable bowel syndrome in fibromyalgia patients. Clin Rheumatol 1996;15:283. 
35. Whitehead WE, Winget C, Fedoravicius AS, et al. Learned illness behavior in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer. Dig Dis Sci 1982;27:202. 
36. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, et al. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978;2(6138):653-4 
37. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, et al. Functional bowel disease and functional abdominal pain. Gastroenterol Int 1992;5(2):75-91 
38. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and Rome II process. Gut 1999;45(suppl 2):II1-II5. 
39. Keeling PWN, Fielding JF. The irritable bowel syndrome: a review of 50 consecutive cases. J Irish Coll Phys Surg 1975;4:91. 
40. Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. American Gastroenterological Association medical position statement: irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1997;112:2118. 
41. Klein KB. Controlled clinical trials in the irritable bowel syndrome: a critique. Gastroenterology 1988;95:232. 
42. Camilleri M. Review article: clinical evidence to support current therapies of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1999;13(suppl 2):48-53. 
43. Farthing JG. New drugs in the management of irritable bowel sydrome. Drugs 1998;56(1):11-21. 
44. Steadman CJ, Talley NJ, Phillips SF, Mulvahill C. Trial of a selective serotonin type 3 (5-HT3) receptor antagonist ondansetron (GR38032F) in diarrhea predominant irritable bowel syndrome (IBS). Gastroenterology 1990;98:A394(abst). 
45. Centonze V, Imbimbo BP, Campanozzi F, et al. Oral cimetropium bromide, a new antimuscarinic drug, for long-term treatment of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1988;83:1262. 
46. Houghton LA, Rogers J, Whorwell PJ, et al. Zamifenacin (UK-76,654), a potent gut M3 selective muscarinic antagonist, reduces colonic motor activity in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:561. 
47. Connell AM. Physiological and clinical assessment of the effect of the musculotropic agent mebeverine on the human colon. BMJ 1965;2:848. 
48. Luttecke K. A trial of trimebutine in spastic colon. J Intern Med Res 1978;6:86. 
49. Fielding JF. Double-blind trial of trimebutine in the irritable bowel syndrome. Irish Med J 1980;73:377. 
50. Jackson JL, O’Malley PG, et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am J Med 2000;108(1):65-72. 
51. Hogan WJ, Mayer EA, et al. Irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997;112:2120-2137.
52. Barman Balfour JA, Goa KL, Perry CM. Alosetron. Drugs 2000;59(3):511-518. 
53. Lotronex [package insert]. Research Triangle Park, NC, Glaxo Wellcome Inc; July 2000. 
54. Scott LJ, Perry CM. Tegaserod. Drugs 1999;58(3):491-496.
55. Bensoussan AM, Talley NJ, et al. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280(18):1585-1589. 
56. Digestive Disease Week 2000: Treatment of irritable bowel syndrome and functional constipation; new insights. Available at: http://www.medscape.com/medscape/cno/2000/DDW 
 

Devamını göster

Gizle
×